Gesundheitliche und pflegerische Regelangebote

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1 Gesundheitliche und pflegerische Regelangebote Netzwerk moderne kommunale Seniorenpolitik Niedersachsen Modul 4 11.August 2009 Dagmar Henseleit Diakonisches Werk der Ev.-luth. Landeskirche Hannovers

2 Übersicht Häusliche Krankenpflege Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen Verhinderungspflege Tagespflege Kurzzeitpflege Kombinationsmöglichkeiten

3 Häusliche Krankenpflege nach 37 Abs SGB V Abs. 1: Grund- und Behandlungspflege zur Vermeidung/Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes Abs. 2: Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung Voraussetzungen und Antragsverfahren: im Haushalt des Versicherten, der Familie oder sonst an einem geeigneten Ort keine im Haushalt lebende Person kann die Versorgung im erforderlichen Umfang leisten Verordnung durch den niedergelassenen Arzt oder das entlassende Krankenhaus Leistungsverzeichnis der Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V für die Regelleistungen ( enthält weitere individuelle Voraussetzungen für einzelne Leistungen ) Beispiele: Injektionen, Wundverbände; Medikamentengabe, Infusionen Genehmigungsvorbehalt Krankenkasse / Antragsfrist 3 Werktage Versicherter beauftragt ambulanten Pflegedienst

4 Pflegesachleistung nach 36 SGB XI Leistungen können nur durch Pflegedienste oder Einzelpflegekräfte mit einem Versorgungsvertrag direkt mit der Pflegekasse abgerechnet werden. Pflegestufe I: 420, Pflegestufe II: 980, Pflegestufe III: 1470 Die ambulanten Pflegedienste in Niedersachsen sind alle an den Niedersächsischen Leistungskomplexkatalog gebunden. Die Preise sind unterschiedlich Die Versicherten können aus dem Leistungsverzeichnis festgelegte Komplexe wählen, die der Sicherstellung der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung dienen Beispiel: Leistungskomplex Große Pflege I An-/Auskleiden, Ganzkörperwaschung/Duschen, Mund-/Zahnpflege

5 Pflegesachleistungen 36 SGB XI Praxisfragen und probleme Betreuungsleistungen können nur im Rahmen des Poolens in Anspruch genommen werden. Abgrenzung zu Grundreinigung, Gartenpflege, Flurwoche, Entrümplung etc. Der Leistungskatalog basiert mit Ausnahme der hauswirtschaftlichen Versorgung auf einem Pauschalsystem, dem keine Zeitwerte hinterlegt sind. Das ist nicht für alle Kunden nachvollziehbar Die Leistungskomplexe bilden die Regelversorgung ab, gehen aber gelegentlich an den Bedürfnissen der Kunden vorbei. Beispiel: Ein Kunde würde gerne ausnahmsweise auf die Grundpflege verzichten, benötigt aber statt dessen Unterstützung beim Ausfüllen eines Antrages. Dies kann nicht zu Lasten der Pflegeversicherung vereinbart werden.

6 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen 37 SGB XI Der Versicherte bekommt das Geld direkt ausgezahlt Pflegestufe I: 215, Pflegestufe II: 420, Pflegestufe III: 675 Der Anspruch setzt voraus, dass der Versicherte die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. bei Pflegestufe I+II muss halbjährlich und bei Pflegestufe III vierteljährlich ein Beratungsbesuch durch Pflegedienste, anerkannte Beratungsstellen oder beauftragte Pflegekräfte abgerufen werden

7 Verhinderungspflege 39 SGB XI Voraussetzung und Leistungsanspruch: Pflegeperson ist wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert und hat vorher mindestens 6 Monate gepflegt Ersatzpflege für längstens 4 Wochen innerhalb der Häuslichkeit und/oder stationär Höchstbetrag bei professioneller Ersatzpflege Höchstbetrag bei Versorgung durch Verwandte das Pflegegeld nach 37 SGB XI Besonderheit: Bei tageweise Inanspruchnahme ersetzt bei Pflegegeldempfängern die Verhinderungspflege das Pflegegeld Bei stundenweiser Inanspruchnahme wird die Leistung neben dem Pflegegeld ergänzend gezahlt und es besteht keine Begrenzung auf 28 Tage

8 Tagespflege 41 SGB XI Ziel ist die Sicherstellung/Stärkung der häuslichen Pflege Finanzierung von Aufwendungen für Pflege, soziale Betreuung und Behandlungspflege Anspruch: Pflegestufe I 420, Pflegestufe II 980, Pflegestufe III 1470 Einschränkung: Kombination Pflegegeld /-sachleistung und Tagespflege nicht mehr als 150 % der Leistungshöchstbeträge Beispiel Pflegestufe III: Sachleistung 1470 ( 100%) Tagespflege 735 (50%) Betrag kann nicht auf den nächsten Monat und nicht auf den Sachleistungsanspruch übertragen werden

9 Kurzzeitpflege 42 SGB XI Versorgung in einer vollstationären Einrichtungen wenn die häusliche Versorgung zeitweise nicht sichergestellt werden kann 1. für Übergangszeit im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt 2. in sonstigen Krisensituationen z.b. krankheitsbedingter Ausfall der Pflegeperson Beschränkung: vier Wochen pro Jahr Höchstbetrag 1470 für pflegebedingte Aufwendungen, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege

10 Fallbeispiel für Kombinationsmöglichkeiten Krankenhausaufenthalt - Antrag Pflegeversicherung Begutachtung im Krankenhaus 2 Wochen Kurzzeitpflege in der Zeit z.b. Umbau der Wohnung häusliche Versorgung durch eine Pflegeperson und den ambulanten Pflegedienst 100 % Sachleistungsbetrag 1x wöchentlich Tagespflege Aufstockungsbetrag 50 % auf die Sachleistung 1x wöchentlich 3 Stunden Abwesenheit der Pflegeperson Verhinderungspflege nach 39 SGB XI und zusätzliche Betreuungsleistungen nach 45b durch den ambulanten Pflegedienst 2 Wochen Kurzzeitpflege bei Urlaub der Pflegeperson