Umsetzungsregelung. der Verbände. der Pflegekassen im Land Brandenburg. vom 1. April 2006

Transkript

1 Umsetzungsregelung der Verbände der Pflegekassen im Land Brandenburg vom 1. April 2006 Vergütung der vollstationären Pflege nach dem 8. Kapitel des SGB XI hier: Beginn des vollstationären Aufenthaltes und Wechsel der Einrichtung im Laufe des Monats sowie Wechsel der Leistungsarten (ambulant/vollstationär und ambulant/kurzzeitpflege/vollstationär) Mit dieser Umsetzungsregelung geben die Pflegekassenverbände im Land Brandenburg spezielle Hinweise zur Berechnung der Vergütung für vollstationäre Pflegeleistungen. Sie löst die Umsetzungsregelung vom 1. Januar 2002 ab und wurde wiederum mit dem Landesamt für Soziales und Versorgung abgestimmt. Diese Ausarbeitung ist auch zu beachten, wenn die Vergütungen durch Schiedsstellenentscheidung zu Stande gekommen ist. I. Grundlage Die Vergütung vollstationärer Pflegeleistungen nach 43 SGB XI erfolgt für die nach 71 Abs. 2 SGB XI zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen im Land Brandenburg auf der Grundlage der Vergütungsvereinbarung gemäß 85 SGB XI. II. Gesetzliche Grundlagen 1. Auf Grund der Änderung durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz vom (BGBl I Nr. 18 S. 818) sind von den Pflegekassen bis die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung pauschal in Höhe von Euro in Pflegestufe I, Euro in Pflegestufe II, Euro in Pflegestufe III und Euro im Härtefall jedoch maximal 75 % des Gesamtbetrages (der sich zusammensetzt aus dem Pflegesatz einschl. refinanzierbarer Ausbildungsvergütung nach 82 a Abs. 2 SGB XI, dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und den gesondert berechenbaren Investitionskosten nach 82 Abs. 3 und 4 SGB XI) zu übernehmen ( 43 Abs. 5 SGB XI). 2. Das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz PQsG (Bundesgesetzblatt 2001 Teil 1 Nr. 47 vom ) regelt in 87 a Abs. 1 den Berechnungstag. Seite 1 von 6

2 3. Das Achte Euro-Einführungsgesetz (Bundesgesetzblatt 2001 Teil I Nr. 54 vom ) gibt die in 43 SGB XI genannten Leistungsbeträge in Euro bekannt. Danach gelten folgende Höchstbeträge: 1.432,00 nach 43 Abs. 2 SGB XI 1.688,00 für den Härtefall nach 43 Abs. 3 SGB XI 1.023,00 für Pflegestufe I nach 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1 SGB XI 1.279,00 für Pflegestufe II nach 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 SGB XI 1.432,00 für Pflegestufe III nach 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB XI 1.688,00 für den Härtefall ( 43 Abs. 5 Satz 1 Nr. 4 SGB XI) ,00 als jährliche Ausgabenobergrenze nach 43 Abs. 5 Sätze 2 und 3 SGB XI. III. Grundsätze Bis zum übernimmt die Pflegekasse 75 v. H. des monatlichen Gesamtbetrages (bestehend aus dem Pflegesatz einschl. refinanzierbarer Ausbildungsvergütung nach 82 a Abs. 2 SGB XI, dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und den gesondert berechenbaren Investitionskosten = Summe x 30,4 Tage), maximal die gesetzlichen Pauschalbeträge nach 43 Abs. 5 SGB XI. Dies gilt bei ununterbrochener Anwesenheit und einer ausschließlich urlaubsbedingten Abwesenheit für jeweils max. drei Tage (s. Abschnitt V., Berechnungsbeispiel 1). Achtung: Es besteht Meldepflicht der Einrichtung bis zum 05. des Folgemonats gegenüber der Pflegekasse. Bis zum übernimmt die Pflegekasse 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages (s. o.) nur für die tatsächlichen Anwesenheitstage im Monat. Somit entfällt die Zahlungspflicht der Pflegekassen für Zeiten einer Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen Krankenhausbehandlung oder stationärer Reha-Maßnahme (s. Abschnitt IV.) und einer urlaubsbedingten Abwesenheit von mehr als drei Tagen (s. Abschnitt V., Berechnungsbeispiel 2). Die Vergütung wird bei Vorliegen von Unterbrechungszeiten oder bei Heimaufnahme/Heimwechsel im Laufe des Monats für die tatsächlichen Kalendertage gezahlt, maximal in Höhe der gesetzlichen Pauschalbeträge nach 43 Abs. 5 SGBXI (s. Abschnitte VI. und VII.). Abwesenheitszeiten werden nicht gesondert vergütet. Die vereinbarten Pflegesätze (einschl. Ausbildungsvergütung) und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten basieren auf einer 98 %-igen Belegung (durchschnittlich 7,3 Tage Minderauslastung pro Pflegebedürftigem und Jahr) und umfassen zusätzlich eine durchschnittliche Abwesenheit von 10 Tagen je Pflegebedürftigem und Jahr wegen Krankenhausaufenthalt, stationärer Reha und Urlaub ab viertem Tag. Aufwendungen wegen Abwesenheit dürfen daher weder vom Pflegebedürftigen gefordert noch angenommen werden. Freihaltegeld wird nicht gewährt. IV. Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen Krankenhausbehandlung oder Reha- Maßnahme Seite 2 von 6

3 Bei Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen stationärer Krankenhausbehandlung oder stationärer Reha-Maßnahme erhält die Pflegeeinrichtung nur den Entlassungs- und erneuten Aufnahmetag als jeweils vollen Anwesenheitstag vergütet, nicht aber die dazwischen liegenden Abwesenheitstage. Berechnungsbeispiel 1 Pflegesatz Stufe I: 36,20 (darin enthalten 0,52 Ausbildungsvergütung) Unterkunft und Verpflegung: 15,90 Investitionskostenbetrag: 3,63 Summe: 55,73 = täglicher Gesamtbetrag Aufnahme im Krankenhaus: (wird als Anwesenheitstag vergütet) Krankenhausaufenthalt vom: bis Aufnahme im Heim: (wird als Anwesenheitstag vergütet) 22 Kalendertage x 55,73 = 1.226,06 x 75 % = 919,55 In diesem Beispiel sind von der Pflegekasse 919,55 zu zahlen, da der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.023,00 im Monat für Pflegestufe I nicht überschritten wird. Berechnungsbeispiel 2 Pflegesatz Stufe I: 36,63 (darin enthalten 0,87 Ausbildungsvergütung) Unterkunft und Verpflegung: 16,05 Investitionskostenbetrag: 11,50 Summe: 64,18 = täglicher Gesamtbetrag Aufnahme im Krankenhaus: (wird als Anwesenheitstag vergütet) Krankenhausaufenthalt vom: bis Aufnahme im Heim: (wird als Anwesenheitstag vergütet) Anwesenheit im Februar: 18 Kalendertage x 64,18 = 1.155,24 x 75 % = 866,43 Für Februar sind 866,43 zu zahlen, da der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.023,00 im Monat für Pflegestufe I nicht überschritten wird. Anwesenheit im März: 26 Kalendertage x 64,18 = 1.668,68 x 75 % = 1.251,51 Im März kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.023,00 übernommen werden. V. Unterbrechung des Heimaufenthaltes wegen urlaubsbedingter Abwesenheit Bei urlaubsbedingter Abwesenheit (Wochenendurlaub, Kurzurlaub oder längerfristige urlaubsbedingte Abwesenheit) werden die ersten 3 Urlaubstage vergütungsrechtlich als Anwesenheitstage gewertet. Hierzu gilt Folgendes: Der Tag, an dem die Pflegeeinrichtung verlassen wird (unabhängig von der Uhrzeit), zählt als erster Urlaubstag. Der Tag, an dem die Einrichtung nach dem Urlaub wieder aufgesucht wird (unabhängig von der Uhrzeit), zählt als erster voller Anwesenheitstag. Seite 3 von 6

4 Bei urlaubsbedingter Abwesenheit von mehr als 3 Tagen entfällt ab dem vierten Urlaubstag die Zahlungspflicht der Pflegekasse. Berechnungsbeispiel 1 Täglicher Gesamtbetrag: 71,22 (Pflegeklasse II) (Wochenend-) Urlaub vom: bis Verlassen des Heims: , Uhr = 1. Urlaubstag = 2. Urlaubstag = 3. Urlaubstag Rückkehr ins Heim: , 9.00 Uhr = Anwesenheitstag 30,4 Tage x 71,22 = 2.165,09 x 75 % = 1.623,82 In diesem Fall ist der volle Monat in Ansatz zu bringen, da die urlaubsbedingte Abwesenheit genau 3 Tage bestand und daher zu vergüten ist und ansonsten keine Unterbrechungszeiten vorlagen. Allerdings kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag für Pflegestufe II in Höhe von 1.279,- gezahlt werden. Berechnungsbeispiel 2 Täglicher Gesamtbetrag: 72,55 (Pflegeklasse II) Urlaub vom: bis Verlassen des Heims: , Uhr = 1. Urlaubstag = 2. Urlaubstag = 3. Urlaubstag 13. bis = Urlaubstag Rückkehr ins Heim: , Uhr = Anwesenheitstag 21 Kalendertage x 72,55 = 1.523,55 x 75 % = 1.142,66 In diesem Beispiel ist der Pflegeeinrichtung lediglich die Zeit vom 01. bis (also einschließlich der 3 Urlaubstage) und vom 20. bis in Höhe von 1.142,66 zu vergüten. VI. Heimaufnahme im Laufe des Monat Bei Heimaufnahme im laufenden Monat hat die Einrichtung für die tatsächlichen Pflegetage bis zum Ablauf des Kalendermonats Anspruch auf 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages. Berechnungsbeispiel Täglicher Gesamtbetrag: 89,12 (Pflegeklasse III) Heimaufnahme: Kalendertage x 89,12 = 2.049,76 x 75 % = 1.537,32 Es kann nur der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.432,00 übernommen werden. Seite 4 von 6

5 VII. Wechsel der Einrichtung im Laufe des Monats Bei Umzug des Pflegebedürftigen von einer Einrichtung in die andere erhält ab nur noch die aufnehmende Einrichtung eine Vergütung für den Umzugstag in Höhe von 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages (s. 87 a Abs. 1 SGB XI). Die Vergütung für die aufnehmende Einrichtung ist ggf. zu kürzen, wenn infolge der Addition mit dem Zahlbetrag für die entlassende Einrichtung der gesetzliche Pauschalbetrag der jeweiligen Pflegestufe überschritten wird. Berechnungsbeispiel (Abrechnungsmonat März 2006) Täglicher Gesamtbetrag in Einrichtung A: 90,26 (Pflegeklasse Härtefall) Umzug von Einrichtung A in Einrichtung B: Täglicher Gesamtbetrag in Einrichtung B: 88,98 (Pflegeklasse Härtefall) Anwesenheit in Einrichtung A: bis Kalendertage x 90,26 = 541,56 x 75 % = 406,17 Anwesenheit in Einrichtung B: bis Kalendertage x 88,98 = 2.224,50 x 75 % = 1.668, ,55 Da in diesem Fall der gesetzliche Pauschalbetrag von 1.688,00 um 386,55 überschritten wird, ist die Vergütung für Einrichtung B um diesen Betrag auf somit 1.281,83 DM zu kürzen. VIII. Wechsel von ambulanter in vollstationäre Pflege Bei einem Wechsel von ambulanter in vollstationäre Pflege im Laufe des Monats gelten folgende Regelungen: Bei Sachleistungsbeziehern kann ggf. das in 36 Abs. 3 SGB XI festgesetzte Pflegebudget der jeweiligen Pflegestufe bis zur vollen Höhe ausgeschöpft werden (s. Bsp. ). Bei Pflegegeldempfängern ist das nach 37 Abs. 1 SGB XI für die jeweilige Pflegestufe zustehende Pflegegeld anteilig auf 30 Kalendertage zu berechnen (s. Bsp. u. ). Die Zeit der anschließenden vollstationären Pflege wird für die tatsächlichen Kalendertage in Höhe von 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages vergütet. Beispiele Heimaufnahme am Pflegesachleistung bis zur gesetzl. Höchstgrenze und vollstationäre Pflege für 5 Kalendertage Heimaufnahme am Pflegegeld in Höhe von 15/30 und vollstationäre Pflege für 17 Kalendertage Heimaufnahme am Pflegegeld in Höhe von 30/30 und vollstationäre Pflege für 1 Kalendertag Seite 5 von 6

6 IX. Wechsel ambulante Pflege/Kurzzeitpflege/vollstationäre Pflege Erfolgt ein Wechsel der Leistungsarten, gilt Folgendes: Der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege besteht - unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe - bis zu Euro, soweit dieser Betrag bzw. die vier Wochen des möglichen Leistungsbezuges innerhalb des Kalenderjahres noch nicht ausgeschöpft wurden ( 42 Abs. 2 SGB XI). Daneben wird die Zeit der vollstationären Pflege für die tatsächlichen Kalendertage in Höhe von 75 v. H. des täglichen Gesamtbetrages vergütet. Gibt es im laufenden Monat Zeiten, die nicht mit Kurzzeitpflege oder vollstationärer Pflege belegt sind, kann daneben ggf. noch Anspruch auf ambulante Pflegeleistungen bestehen (s. Ausführungen unter Abschnitt VIII). Berechnungsbeispiel Pflegestufe II Häusliche Pflege (Sachleistung): bis Kurzzeitpflege in Einrichtung A: bis Vollstat. Pflege in Einrichtung B: bis ,87 (tägl. Pflegevergütung) 56,19 (tägl. Gesamtbetrag) Ambulante Sachleistung bis max. zur gesetzlichen Höchstgrenze von 921,00 Kurzzeitpflege ( ) 13 Kalendertage x 45,87 = 596,31 Vollstationäre Pflege 11 Kalendertage x 56,19 = 618,09 x 75 % = 463,57 Alle Leistungen können ungekürzt übernommen werden. Seite 6 von 6