Leistungen der Pflegeversicherung ab Chancen für neue Angebote?

Transkript

1 Leistungen der Pflegeversicherung ab Chancen für neue Angebote? Belinda Hernig Referentin Pflege Abteilung Gesundheit Verband der Ersatzkassen e.v., Berlin 19. Jahrestagung der Betreuungsbehörden/- stellen vom Mai 2015 in Erkner

2 Übersicht 1. Die soziale Pflegeversicherung 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis 3. Leistungen der Pflegeversicherung 4. Chancen für neue Leistungsangebote? 5. Ausblick: Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

3 1. Die soziale Pflegeversicherung - Grundsätze Einführung der sozialen Pflegeversicherung als Pflichtversicherung mit Wirkung zum als fünfte Säule der Sozialversicherung. Grundsätze: Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung! Kein Wettbewerb! Die Pflegekassen handeln einheitlich und gemeinsam. Wichtigster Unterschied zur KV: Teilleistungsprinzip Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

4 1. Die soziale Pflegeversicherung - Finanzierung Die Finanzierung der Pflegeversicherung erfolgt über den Ausgleichsfond. Vollständiger Finanzausgleich zwischen den Pflegekassen (IST- Kostenausgleich) Gesetzlich festgelegter bundeseinheitlicher Beitragssatz in Höhe von 2,35 % der beitragspflichtigen Einnahmen. Kinderlose zahlen nach Vollendung des 23. Lebensjahres einen Zuschlag von 0,25 %. Paritätische Tragung der Beiträge zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Der Beitragszuschlag ist vom Mitglied selbst zu tragen. Leistungsausgaben im Jahr 2014: 24,2 Milliarden Euro Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

5 Mrd. Euro Leistungsausgaben soziale Pflegeversicherung ambulant 8,3 8,2 8,2 8,2 8,2 8,4 8,9 9,6 10,2 10,4 11,1 12,3 13,1 stationär 8,2 8,4 8,6 8,7 8,9 9,1 9,3 9,8 10,3 10,5 10,8 10,9 11,2 insgesamt 16,5 16,6 16,8 16,9 17,1 17,4 18,2 19,3 20,4 20,9 21,9 23,2 24,2 Quelle: Eigene Darstellung nach BMG Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

6 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis - Pflegebedürftigkeit 14 SGB XI: Pflegebedürftig ist, wer.. aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf Verrichtungen in den Bereichen: Körperpflege Ernährung Grundpflege Mobilität Hauswirtschaftliche Versorgung Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

7 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis - Eingeschränkte Alltagskompetenz Personen, die aufgrund geronto-psychiatrischer Veränderungen, geistiger Behinderung oder psychischer Erkrankungen einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung haben, haben Anspruch auf zusätzliche Leistungen (Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz). Dan Race Anspruchsberechtigt sind auch Personen, deren Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sog. Pflegestufe 0). Die Leistungsansprüche für Personen in der sog. Pflegestufe 0 wurden im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) und des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) auf alle Leistungen der Pflegeversicherung mit Ausnahme der vollstationären Pflege ausgeweitet Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

8 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis - Pflegestufe Maßgebend für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist der Zeitaufwand für erforderliche Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung durch Angehörige, wöchentlich im Tagesdurchschnitt: Pflegestufe 0 - eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe I mind. 90 Min. - Grundpflege mehr als 45 Min Pflegestufe II mind. drei Stunden - Grundpflege mind. zwei Stunden Pflegestufe III mind. fünf Stunden - Grundpflege mind. vier Stunden Härtefall - mind. sechs Stunden Grundpflege, mind. dreimal Unterstützung in der Nacht Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

9 2. Anspruchsberechtigter Personenkreis Begutachtungsverfahren Feststellung der Pflegestufe: Antrag auf Feststellung der Pflegestufe bei der Pflegekasse durch den Versicherten Begutachtung des Antragstellers durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Bundesweit einheitliches Begutachtungsverfahren Entsprechend der Art, Häufigkeit und Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen zugeordnet Zusätzlich stellt der MDK fest, ob eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

10 Mio. Leistungsbezieher der sozialen Pflegeversicherung am Jahresende ambulant stationär insgesamt Quelle: Eigene Darstellung nach BMG Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

11 Leistungsbezieher der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufen im ambulanten Bereich 8,2 % 19,8 % Leistungsbezieher der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufen im stationären Bereich 28,7 % 42,8 % 63 % 37,4 % Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Jahr 2014; Quelle: Eigene Darstellung nach: BMG Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

12 3. Leistungen der Pflegeversicherung - Allgemein Häusliche Pflege: Pflegesachleistungen 36 SGB XI Pflegegeld 37 SGB XI Kombinationsleistungen 38 SGB XI Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen 45b SGB XI Verhinderungspflege nach 39 SGB XI Teilstationäre Pflege: Tages- und Nachtpflege 41 SGB XI Vollstationäre Pflege: Kurzzeitpflege 42 SGB XI Vollstationäre Pflege 43 SGB XI Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 43a SGB XI Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

13 3. Leistungen der Pflegeversicherung ambulant vor stationär Grundsatz: ambulant vor stationär! Leistungsempfängern soll ermöglicht werden, in der eigenen Häuslichkeit zu bleiben. Bei ambulanter Versorgung kann ehrenamtliche Hilfe (z.b. durch Angehörige) stärker einbezogen werden. Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht nur, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt (Selbst-/Fremdgefährdung, drohende Verwahrlosung) Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

14 3. Leistungen der Pflegeversicherung häusliche Pflege Pflegesachleistung Pflegerische Leistungen durch professionelle Pflegekräfte (ambulanter Pflegedienst) Pflegegeld Geldleistung an den Pflegebedürftigen für selbst sichergestellte Pflege mit verpflichtenden regelmäßigen Beratungen Pflegebedürftige können wählen zwischen Kombinationsleistung Kombination von Sach- und Geldleistung Ergänzend: Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen Tages- und Nachtpflege Verhinderungs- und Kurzzeitpflege Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

15 3. Leistungen der Pflegeversicherung stationäre Pflege Teilstationäre Pflege Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, mit der die häusliche Pflege ergänzt werden kann. Kurzzeitpflege Pflege in einer vollstationären Einrichtung für eine Übergangszeit, zum Beispiel nach einer stationären Behandlung oder bei Verhinderung der Pflegeperson. Vollstationäre Pflege Dauerhaftes Leben und Wohnen in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Ocskay Mark Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

16 3. Leistungen der Pflegeversicherung weitere Leistungen Wohngruppenzuschlag Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Pflegehilfsmittel WunderBild Westend Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner 16

17 3. Leistungen der Pflegeversicherung Leistungshöhen Leistungsart PEA (PS 0) PS I PS I +PEA PS II PS II + PEA PS III Härtefall Pflegesachleistung Pflegegeld Wohngruppenzuschlag Verhinderungspflege Pflegehilfsmittel Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege kein Vollstationäre Pflege Anspruch Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen kein Anspruch Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen 104 oder oder oder oder oder 208 Übertragung des amb. Sachleistungsbetrages (40 v. H.) auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen bis max. 92,4 187,2 275,6 457,6 519,2 644, Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

18 3. Leistungen der Pflegeversicherung Beratung und Pflegeberatung Aufklärung und Beratung nach 7 SGB XI Allgemeine Beratung über Leistungen der Pflegekasse, Fragen zur Pflegebedürftigkeit etc., Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens Preisvergleichslisten der Leistungsanbieter Hinweis auf Pflegestützpunkte Pflegeberatung nach 7a SGB XI Beratung für Menschen, die Leistungen nach SGB XI beziehen und Antragsteller mit erkennbarem Hilfebedarf Individuelle Beratung durch Pflegeberater Erstellung eines Versorgungsplans Begleitung der Durchführung des Versorgungsplans Versicherte haben einen Rechtsanspruch auf Beratung! Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

19 3. Leistungen der Pflegeversicherung Beratung in Pflegestützpunkten Pflegestützpunkte sind Anlaufstellen für Menschen mit Pflege-, Versorgungs- und Betreuungsbedürfnissen. fotohansel Aufbau der Stützpunkte erfolgte von 2008 bis 2011 Kostenfreie, trägerunabhängige Beratung Träger der Pflegestützpunkte sind die Kranken-/Pflegekassen und zum Teil die Sozialhilfe- und Altenhilfeträger Beratung zu den Leistungen der verschiedenen Träger Unterstützung bei sozialrechtlichen Fragen sowie den Antragsverfahren Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

20 4. Chancen für neue Leistungsangebote? Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen Erweiterter anspruchsberechtigter Personenkreis Höherer Leistungsanspruch Erweitertes Leistungsspektrum Gewerbliche Anbieter möglich Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen Erweiterter anspruchsberechtigter Personenkreis Tages- und Nachtpflege Keine Anrechnung auf Pflegesachleistungsanspruch Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

21 5. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff Ausblick 2017: Zweites Pflegestärkungsgesetz (PSG II): Marco2811 Einführung des neuen Begutachtungsassessments Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Gleichbehandlung körperlich, kognitiv und psychisch beeinträchtigter Menschen Fünf Pflegegrade ersetzen drei Pflegestufen Betreuung als 3. Säule neben Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung Modifikation der Pflegenoten Jahrestagung der Betreuungsbehörden/-stellen vom Mai 2015 in Erkner

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Belinda Hernig Referentin Pflege Abteilung Gesundheit Tel.: 030 / , Fax: 030 / , belinda.hernig@vdek.com