Fragebogen zum vermuteten Behandlungsfehler

Transkript

1 Fragebogen zum vermuteten Behandlungsfehler Persönliche Angaben Angaben zum Kunden, dessen Behandlung überprüft werden soll Name, Vorname: Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Telefon: Fax: Angaben zum Unterzeichnenden, falls nicht identisch mit Kundendaten Name, Vorname: Telefon: Fax: In welchem Verhältnis stehen Sie zu unserem Kunden (zum Beispiel Ehefrau / Ehemann / Betreuer ) Ich handele als (Zutreffendes bitte ankreuzen) Gesetzliche Vertretung Bevollmächtigte Person (Bitte Kopie der Vollmacht beifügen) Betreuende Person (Bitte Kopie der Vollmacht beifügen) Vers

2 Angaben zum vermuteten Behandlungsfehler 1. Aus welchem Grund erfolgte die Behandlung/Operation? 2. Gegen wen erheben Sie den Vorwurf des vermuteten Behandlungsfehlers? Name: Praxisanschrift: Krankenhaus: 3. Wann ereignete sich der vermutete Behandlungsfehler? 4. Wie lautet der genaue Vorwurf? 5. Gibt es Vorerkrankungen und/oder Krankenhausaufenthalte, die mit der eingetretenen Beeinträchtigung in Zusammenhang stehen?

3 6. Beschreiben Sie die Beschwerden, die vermutlich auf das ärztliche Verschulden zurückzuführen sind: 7. Befürchten Sie Spätfolgen? Ja Nein Wenn ja, welche? 8. Was hätte Ihrer Ansicht nach getan werden oder unterbleiben müssen, um den vermuteten Fehler zu vermeiden? 9. Welche ärztlichen Behandlungsunterlagen oder Gutachten gibt es? Bitte fügen Sie Ihre vorliegenden Unterlagen in Kopie bei.

4 10. Wann und von wem wurden Sie über die geplante ärztliche Behandlung und das Behandlungsrisiko aufgeklärt? 11. Wurden Sie über das eingetretene Risiko aufgeklärt? Ja, ich wurde mündlich aufgeklärt Ja, ich wurde schriftlich aufgeklärt (Bitte fügen Sie eine Kopie des Aufklärungsbogens bei) Nein, ich wurde nicht aufgeklärt 12. Wurden Behandlungsalternativen angeboten? 13. Wurden Nachbehandlungen durchgeführt? Falls ja, nennen Sie uns bitte Namen und Anschriften der Nachbehandelnden:

5 14. Seit wann vermuten Sie, dass ein Behandlungsfehler vorliegt? 15. Was haben Sie hinsichtlich Ihrer Schadensersatzansprüche bisher unternommen? 16. Haben Sie bereits einen Rechtsanwalt mit der Vertretung Ihrer rechtlichen Interessen beauftragt? Name: Datum, Unterschrift

6 Name, Vorname: Geburtsdatum: Versicherungsnummer: Schweigepflichtentbindung und Herausgabegenehmigung Hiermit entbinde ich alle Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäuser sowie Pflege- und sonstige Einrichtungen, die die Behandlung im Zusammenhang mit (Formulieren Sie hier bitte den vermuteten Behandlungsfehler) durchgeführt haben, von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber der pronova BKK und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Ich erkläre gleichzeitig die Genehmigung zur Herausgabe der ärztlichen und/oder pflegerischen Unterlagen an die pronova BKK. Die Genehmigung zur Einsicht und Herausgabe bezieht sich hierbei auch auf die in diesem Vorgang weiteren beteiligten Stellen (beispielsweise Rechtsanwälte, Haftpflichtversicherer, Gerichte oder Gutachter). Mit der Weiterleitung dieser ärztlichen und/oder pflegerischen Unterlagen durch die pronova BKK an den zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bin ich einverstanden. Die Verarbeitung der Daten erfolgt zu dem Zweck der Prüfung, ob im Zusammenhang mit den Behandlungen ein ärztlicher Behandlungsfehler oder ein Pflegefehler vorliegt. Sollte die Möglichkeit eines ärztlichen Behandlungsfehlers oder eines Pflegefehlers bejaht werden, so bin ich damit einverstanden, dass die Daten auch zur Geltendmachung von Ersatzansprüchen der pronova BKK und/oder der Pflegekasse der pronova BKK genutzt werden. Diese Erklärung gilt auch über meinen Tod hinaus. Datum, Unterschrift