eines Verfahrens zur Feststellung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung (gemäß AO-SF)

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1 Formular 1 Antrag auf Eröffnung eines Verfahrens zur Feststellung des Bedarfs an sonderpädagogischer Unterstützung (gemäß AO-SF) (Stand November 2014) (Schulstempel und LDS-Schulnummer) der Eltern/Sorgeberechtigten der Schule Name der Schülerin / des Schülers Vorname Geschlecht m. w. Geburtsdatum Geburtsort Konfession Erstsprache deutsch *) ja nein Staatsangehörigkeit Migration: ja nein In Deutschland seit: Anschrift Erziehungsberechtigte: (Eltern-Mutter-Vater-Pflegeeltern-Vormund) Name und Vornamen sorgeberechtigt: ja nein Anschrift, Telefon Name und Vorname sorgeberechtigt: ja nein Anschrift, Telefon Beginn der Schulpflicht am: Zurückstellungen gem. 35 (3) SchulG im Schuljahr: Schulbesuchsjahr Schuljahr Unterrichtsjahrgang S c h u l e *) Erstsprache: Erste Sprache, die das Kind erlernt hat.

2 Vermutete Beeinträchtigungen, Störungen oder Behinderungen (gemäß 4-8 AO-SF) Lernen Sprache Emotionale und soziale Entwicklung / Autismus-Spektrum-Störung Geistige Entwicklung Körperliche und motorische Entwicklung Hörschädigung Gehörlosigkeit Schwerhörigkeit Sehschädigung Blindheit Sehbehinderung 2. Wann haben die Förderkonferenzen stattgefunden? : Gab es schon Beratung durch Sonderpädagogen/innen? Wenn ja, durch wen? Name, Vorname, Schule 3. Am wurden die Eltern/Sorgeberechtigten über die Einleitung des Verfahrens informiert. - Gesprächsnotiz beifügen! Die Eltern/Sorgeberechtigten wünschen Gemeinsames Lernen in der allgemeinen Schule: Wird sonderpädagogischer Unterstützungsbedarf festgestellt, wünschen die Erziehungsberechtigten die weitere schulische Förderung ihres Kindes im Rahmen des Gemeinsamen Lernens an einer allgemeinen Schule, wenn bestimmte Rahmenbedingungen hinsichtlich der sächlichen und personellen Ausstattung gegeben sind. ja nein Der dazu erforderliche Antrag der Erziehungsberechtigten ist beigefügt.

3 Für die Beauftragung einer Lehrkraft der Schule zur Ermittlung des sonderpädagogischen Unterstützungsbedarfs wird vorgeschlagen: Name und Vorname der Lehrkraft private Telefon-Nr. (Die Angabe der privaten Telefonnummer ist aus Datenschutzgründen nicht zwingend, beschleunigt aber das Verfahren, da die beauftragten Lehrkräfte sich schneller in Verbindung setzen können). Bitte reichen Sie die Anträge in 3-facher Ausfertigung ein Protokoll der Förderkonferenz ist beigefügt Weitere Berichte/Unterlagen sind diesem Antrag als Anlagen beigefügt. Ein Dolmetscher ist erforderlich Sprache Unterschrift Berichterstatter/in Unterschrift Schulleiter/in Unterschrift Sorgeberechtigte

4 - 4 - Schweigepflichtsentbindung Ich / Wir erkläre/n mich / uns damit einverstanden, dass die begutachtenden Lehrer/innen Informationen über die Entwicklung unseres Kindes bei folgenden Stellen / Personen einholen dürfen. Hiermit entbinde ich die Vertreter/innen des Schulpsychologischen Dienstes: der Erziehungsberatungsstelle: des Jugendamtes: des behandelnden Arztes /Therapeuten: Sonstige: von ihrer Schweigepflicht im Rahmen des Überprüfungsverfahrens gemäß AO-SF. Insofern können auf Anfrage förderdiagnostische Daten und Informationen über mein / unser Kind im Sinne der bestmöglichen Förderung mit o.a. Institution/en ausgetauscht werden. Diese Informationen sind streng vertraulich zu behandeln und dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. (Ort, ) (Unterschrift der Eltern / Sorgeberechtigten)

5 - 5 - Name des/der Erziehungsberechtigten Straße PLZ/Wohnort Telefon Stellungnahme der Erziehungsberechtigten zum Förderort bei Feststellung von sonderpädagogischem Unterstützungsbedarf für die Schülerin / den Schüler Name: Geb.: Sehr geehrte Damen und Herren! Sollte im Rahmen des Überprüfungsverfahrens bei meinem/unserem Kind das Vorliegen eines sonderpädagogischen Unterstützungsbedarfs festgestellt werden, wünsche ich / wünschen wir die sonderpädagogische Förderung in einer wohnortnahen, allgemeinbildenden Schule. wünsche ich / wünschen wir ausdrücklich den Besuch einer Förderschule Ort Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten