Rundschreiben. Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bei sonstigen stationären Leistungen zur Teilhabe ab

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1 Abteilung für Rehilitation Auskunft erteilen: Münster, Frau Flüchter Telefon: Telefax: Frau Engelhardt Telefon: Telefax: Rundschreiben an alle Versicherungsämter, Stadt- und Gemeindeverwaltungen im Bereich der Deutschen Rentenversicherung Westfalen Auskunfts- und Beratungsstellen der Deutschen Rentenversicherung Westfalen Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen in Westfalen-Lippe Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehilitation und bei sonstigen stationären Leistungen zur Teilhe Sehr geehrte Damen und Herren, der Bundesvorstand der Deutschen Rentenversicherung Bund hat die Anpassung der Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhe vom i. d. F. vom (Zuzahlungsrichtlinien) wie aus Anlage 1 ersichtlich mit Wirkung zum beschlossen. Aufgrund der durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vorgenommenen Änderung des 46 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB IX werden Stiefkinder ( 56 Abs. 2 Nr. 1 SGB I), welche der Leistungsempfänger in seinen Haushalt aufgenommen hat, den Kindern i. S. d. 32 Abs. 1, 3 bis 5 Einkommensteuergesetz (EStG) gleichgestellt und bei der Zahlung des erhöhten Übergangsgeldes berücksichtigt. Eine teilweise Befreiung von der Zuzahlung kommt demnach auch für Versicherte ( 46 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX) in Betracht, die ein Stiefkind ( 56 Abs. 2 Nr. 1 SGB I) in ihren Haushalt aufgenommen hen. Rundschreiben Seite 1 von 2

2 Abteilung für Rehilitation Eine teilweise Befreiung von der Zuzahlung für Versicherte, die als Arbeitnehmer des Bergbaus im Zeitpunkt der Antragstellung ständige Arbeiten unter Tage oder diesen gleichgestellte Arbeiten verrichten und Anspruch auf Bergmannsprämie nach 1 des Gesetzes über Bergmannsprämien i. d. F. vom hen, kommt seit dem aufgrund des Wegfalls der Bergmannsprämie für Beschäftigte im Bergbau unter Tage durch das Steueränderungsgesetz 2007 (BGBl I, S. 1652) nicht mehr in Betracht. Die Bezugsgröße nach 18 SGB IV für das Jahr 2011 wurde nicht angehoben, so dass sich weder die Einkommensgrenze noch die Höhe der kalendertäglichen Zuzahlung ändert. Die Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung / Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung (Reha-Formular ) wurden entsprechend aktualisiert. Wir bitten Sie, den Versicherten das aktualisierte bundeseinheitliche Reha-Formular auszuhändigen. Das aktualisierte bundeseinheitliche Reha-Formular und die aktualisierten Richtlinien sind als Anlagen zu Ihrer Kenntnis beigefügt. Mehrexemplare des Reha- Formulars können Sie schriftlich per Telefax bei unserem Magazin anfordern (Telefax-Nr.: ). Darüber hinaus steht das o. a. Formular auf der Internetseite der Deutschen Rentenversicherung Westfalen unter > Formulare und Publikationen > Formulare > Rehilitation > Antragspaket Leistungen zur medizinischen Rehilitation zum Herunterladen zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Angelika Wegener Anlagen Gen.Akte / / Rundschreiben Seite 2 von 2

3 Anlage 3 zur Vorlage zu TOP 12, BVORST 23. (X) Richtlinien für die Befreiung von der Zuzahlung bei Leistungen zur medizinischen Rehilitation und sonstigen Leistungen zur Teilhe vom 1. Juli 1997 in der Fassung vom 4. Oktober Befreiung von Amts wegen (1) Eine Zuzahlung zu den in Anspruch genommenen stationären Leistungen zur medizinischen Rehilitation und sonstigen stationären Leistungen hen nicht zu leisten Versicherte/Rentner: - die bei Antragstellung das 18. Lebenshr noch nicht vollendet hen, - die Übergangsgeld beziehen. Für Versicherte, die neben dem Übergangsgeld noch zusätzlich Erwerbseinkommen beziehen, findet 2 Anwendung; - aus deren Versicherung Leistungen für Kinder erbracht werden, auch wenn die Kinder das 18. Lebenshr vollendet hen. (2) Sind die in 2 geregelten Voraussetzungen für eine vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlungspflicht nach der Aktenlage offenkundig und bedarf es keiner weiteren Ermittlungen durch den Rentenversicherungsträger, erfolgt die (vollständige/teilweise) Befreiung von der Zuzahlungspflicht auch ohne Antrag des Versicherten/Rentners. 2 Befreiung auf Antrag (1) Vollständige Befreiung Auf Antrag werden von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit Versicherte/Rentner: - deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen oder deren Erwerbsersatzeinkommen 40 % der monatlichen Bezugsgröße nach 18 Abs. 1 SGB IV nicht übersteigt. Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen sind zusammenzurechnen

4 - die Hilfe zum Lebensunterhalt beziehungsweise Leistungen zur Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch oder Leistungen zur Grundsicherung nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch beziehen, unhängig von Art und Höhe dieser Leistungen. (2) Teilweise Befreiung Eine teilweise Befreiung gemäß der Zuzahlungstelle der Rentenversicherungsträger in der jeweils geltenden Fassung kommt in Betracht für Versicherte ( 46 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), a) die ein Kind ( 32 Abs. 1, 3-5 EStG) hen bzw. die ein Stiefkind ( 56 Abs. 2 Nr. 1 SGB I) in ihren Haushalt aufgenommen hen, b) die pflegebedürftig sind, wenn ihr Ehegatte oder Lebenspartner *), mit dem sie in häuslicher Gemeinschaft leben, sie pflegt und deswegen eine Erwerbstätigkeit nicht ausübt, oder c) deren Ehegatte oder Lebenspartner *), mit dem sie in häuslicher Gemeinschaft leben, pflegebedürftig ist und keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat. Sie hat zu erfolgen, wenn der Unterschiedsbetrag zwischen den tatsächlichen Netto- Einnahmen und einem fiktiv errechneten Übergangsgeld ( 46 Abs. 1 SGB IX) den Zuzahlungsbetrag nach 32 Abs. 1 Satz 1 SGB VI täglich nicht erreicht. Der die Zuzahlung bestimmende Differenzbetrag ist auf die nächsten 50 Cent bzw. den vollen Euro zurunden. Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen sind zusammenzurechnen. 3 Dauer der Zuzahlung und Anrechnung bisher geleisteter Zuzahlungen Die Zuzahlung muss höchstens für 42 Tage geleistet werden. Wurden mehrere Leistungen erbracht, sind alle Tage der Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger und an die Krankenkassen innerhalb eines Kalenderhres zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen. Der Aufnahmetag und der Entlassungstag gelten bei der Festsetzung der Zuzahlung als 1 Tag. *) Im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes LPartG vom (BGBl 2001, Teil 1, S. 266 ff)

5 4 Nachweise Der Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung ist unter Beifügung einer Entgeltbescheinigung des Arbeitgebers oder einer behördlichen Bescheinigung (z.b. Rentenbescheid) mit dem Antrag auf stationäre Heilbehandlung einzureichen. Maßgebend sind grundsätzlich die Verhältnisse im Kalendermonat vor der Antragstellung auf die Rehilitationsleistung. 5 Zuzahlung für Ehegatten oder Lebenspartner Bei sonstigen Leistungen für Ehegatten oder Lebenspartner *) sind bei der Prüfung der Befreiung von der Zuzahlung die Verhältnisse der Versicherten/Rentner maßgebend. *) Im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes LPartG vom (BGBl 2001, Teil I, S. 266 ff)

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7 Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung Sehr geehrte Versicherte, sehr geehrter Versicherter, Sie hen grundsätzlich für jeden Kalendertag der stationären Leistung zur medizinischen Rehilitation eine Zuzahlung in Höhe von 10 EUR zu leisten, längstens jedoch für 42 Tage im Kalenderhr. Schließt die stationäre Leistung zur medizinischen Rehilitation unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung an (zum Beispiel Anschlussrehilitation), hen Sie für längstens 14 Tage eine Zuzahlung zu leisten. Als unmittelbar gilt dei auch, wenn die Rehilitationsleistung innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Wir prüfen, ob von Ihnen im Kalenderhr bereits geleistete Zuzahlungen an eine Krankenkasse oder an einen Rentenversicherungsträger auf Ihre Zuzahlung angerechnet werden können. Die Tage eines vorhergehenden Krankenhausaufenthaltes werden auch dann angerechnet, wenn Sie wegen Erreichens der Belastungsgrenze in der Krankenversicherung oder wegen einer an die Krankenkasse geleisteten (Zuzahlungs-)Vorauszahlung von der Zuzahlung für den Krankenhausaufenthalt befreit waren. Bitte reichen Sie entsprechende Nachweise ein. Bei ambulanten (auch ganztägigen) Rehilitationsleistungen, Rehilitationsleistungen für Kinder und Leistungen zur Teilhe am Arbeitsleben besteht keine Zuzahlungspflicht. Die Zuzahlungspflicht entfällt außerdem, - wenn Sie bei der Antragstellung das 18. Lebenshr noch nicht vollendet hen, - für die Tage, für die Sie Übergangsgeld erhalten, sofern Sie nicht neben dem Übergangsgeld zusätzlich Erwerbseinkommen beziehen, - wenn Sie Arbeitslosengeld II, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches erhalten. Werden Sie durch die Zuzahlung unzumutbar belastet, können wir Sie auf Antrag vollständig oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Eine unzumutbare Belastung liegt nach den Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung in folgenden Fällen vor: 1. Sie hen weder Erwerbseinkommen noch Erwerbsersatzeinkommen (zum Beispiel Krankengeld, Arbeitslosengeld, Rente, Pension). In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten (bitte beachten Sie er nachfolgende Ziffer 4). 2. Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen liegt unter dem Betrag von EUR (Wert der Jahre 2010 und 2011). Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen werden zusammengerechnet. In diesem Fall ist keine Zuzahlung zu leisten Ihr monatliches Nettoerwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen erreicht oder übersteigt allein oder zusammen den Betrag von EUR (Wert der Jahre 2010 und 2011) und - Sie hen ein leibliches Kind, ein Adoptivkind, ein Pflegekind oder ein Stiefkind unter 18 Jahren (nicht Enkel oder Geschwister, auch wenn diese im Haushalt aufgenommen sind) oder - Sie hen eines der oben genannten Kinder, welches das 18. Lebenshr vollendet hat und für das noch Anspruch auf Kindergeld besteht oder - Ihr Ehegatte oder Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, mit dem Sie in häuslicher Gemeinschaft leben, kann eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben, weil er Sie pflegt oder selbst der Pflege bedarf und kein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung besteht. In diesem Fall kann der tägliche Zuzahlungsbetrag je nach Höhe Ihres monatlichen Nettoerwerbseinkommens und Erwerbsersatzeinkommens entsprechend der nachfolgenden Telle ermäßigt werden. Seite 1 von 5

8 Zuzahlungstelle bei Antragstellung im Jahr 2010 Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung Zuzahlungstelle bei Antragstellung im Jahr 2011 Monatliches Nettoeinkommen Tägliche Zuzahlung unter EUR keine Zuzahlung unter EUR keine Zuzahlung EUR 8,50 EUR EUR 8,50 EUR EUR 9 EUR EUR 9 EUR EUR 9,50 EUR EUR 9,50 EUR EUR 10 EUR EUR 10 EUR 4. Sofern Sie eine stationäre Leistung zur onkologischen Rehilitation aus der Versicherung Ihres Ehegatten oder Lebenspartners im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes erhalten, sind die Einkommensverhältnisse Ihres Ehegatten oder Lebenspartners für die Entscheidung über die Befreiung von der Zuzahlung ausschlaggebend. Erläuterungen zum Antragsformular - Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehilitation Ziffer 2 Angen zu Kindern Anzugeben sind Kinder im Sinne des 32 Absatz 1 und 3 bis 5 Einkommensteuergesetz (EStG) sowie Stiefkinder. Anzugeben sind somit - leibliche Kinder (eheliche, nichteheliche Kinder), - Adoptivkinder, - Pflegekinder (Personen, mit denen der Versicherte durch ein familienähnliches, auf längere Dauer berechnetes Band verbunden ist, sofern er sie nicht zu Erwerbszwecken in seinen Haushalt aufgenommen hat und das Obhutsverhältnis und Pflegeverhältnis zu den Eltern nicht mehr besteht) und - Stiefkinder, wenn sie in den Haushalt der Versicherten / des Versicherten aufgenommen wurden. Enkel und Geschwister des Versicherten, auch wenn sie in dessen Haushalt aufgenommen sind und ein Betreuungsverhältnis und Erziehungsverhältnis familienhafter Art besteht, werden den in 32 Absatz 1 EStG genannten Kindern nicht gleichgestellt. Ziffern 3.2 und 3.3 Nachweis der Pflegebedürftigkeit Die Pflegebedürftigkeit ist in jedem Einzelfall nachzuweisen. Die Pflegebedürftigkeit wird insbesondere nachgewiesen durch Vorlage eines - Bescheides über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung des Elften Buches des Sozialgesetzbuches - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) -, - Bescheides über die Bewilligung von Pflegezulage oder Pflegegeld zum Beispiel nach dem Bundesversorgungsgesetz oder dem Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialhilfe (SGB XII) -, - Schwerbehindertenausweises mit der Zusatzbezeichnung "H" (hilflos) oder "Bl" (blind), - amtsärztlichen Gutachtens. Mit freundlichen Grüßen Ihre Deutsche Rentenversicherung Seite 2 von 5

9 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung bei stationären Leistungen zur medizinischen Rehilitation Bitte diesen Antrag möglichst zusammen mit dem Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehilitation einreichen. Name, Vorname Geburtsdatum Die hiermit angeforderten Sozialdaten werden unter Beachtung der Vorschriften zum Schutz von Sozialdaten nach dem Zehnten Buch des Sozialgesetzbuches - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) - erhoben; ihre Kenntnis ist zur Entscheidung über den Antrag erforderlich. Die erhobenen Sozialdaten werden an Dritte nur übermittelt, soweit es im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften zulässig ist. Ich beantrage die Befreiung von der Zuzahlung für die stationäre Leistung zur medizinischen Rehilitation. 1 Angen zu Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen Im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehilitation he ich erhalten: 1.1 als Arbeitnehmer Entgelt Die Höhe des Entgeltes ist im Formular G161 von meinem Arbeitgeber bescheinigt. Bei mehreren Beschäftigungsverhältnissen sind Bescheinigungen aller Arbeitgeber erforderlich. 1.2 als Selbständiger Erwerbseinkommen in Höhe von EUR Erhalten Sie Erwerbseinkommen, so ist es unerheblich, ob das Arbeitseinkommen durch persönliche Betätigung oder etwa nur aus der Weiterführung des Betriebes durch andere Personen (zum Beispiel Ehegatten, Geschäftspartner, Mitarbeiter) erzielt wird. Es ist eine Bescheinigung Ihres Steuerberaters über die Höhe oder voraussichtliche Höhe des im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehilitation erzielten Erwerbseinkommens beizufügen. Lassen sich die genauen Einkünfte nicht feststellen, wird für die Ermittlung des Einkommens hilfsweise der für das letzte Kalenderhr vor Beginn der Rehilitationsleistung erteilte Einkommensteuerbescheid zugrunde gelegt. Das anzurechnende Arbeitseinkommen ergibt sich aus dem Einkommen züglich der durch den Betrieb bedingten Ausgen (zum Beispiel für eingesetzte Waren oder Material, anteilige Kosten für Kraftfahrzeuge) sowie der Löhne. Wird das Jahresarbeitseinkommen angegeben, so gilt für die Befreiung 1/12 des Jahresbetrages als monatliches Einkommen. 1.3 Erwerbsersatzeinkommen in Höhe von netto (bitte entsprechende Nachweise beifügen) EUR Krankengeld Krankentagegeld einer privaten Versicherung Leistungen der Agentur für Arbeit (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld) Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (ohne Hinterbliebenenrente), Altersgeld, Pension Einkünfte aus betrieblicher oder privater Versicherung (zum Beispiel Betriebsrente, Rente aus privaten Lebensversicherungen oder Rentenversicherungen, Renten der privaten Unfallversicherung, öffentlich-rechtliche Zusatzversorgungen) Elterngeld Sonstiges (zum Beispiel Verletztenrente der gesetzlichen Unfallversicherung) Seite 3 von 5

10 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 1.4 Leistungen zur Grundsicherung nach dem Zweiten Buch des Sozialgesetzbuches - Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) - zum Beispiel Arbeitslosengeld II (Angen zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) 1.5 Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe) oder Leistungen zur Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII (Angen zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) 1.6 kein Erwerbseinkommen oder Erwerbsersatzeinkommen (Angen zu Ziffern 2 bis 4 sind nicht erforderlich) Wichtig: Anzugeben sind das monatliche Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen, das Sie im Kalendermonat vor Beantragung der Leistung zur medizinischen Rehilitation erzielt hen. Sollten sich Ihre persönlichen Verhältnisse bis zum Beginn der stationären Leistung verschlechtert hen (zum Beispiel Einkommensminderung, Arbeitslosigkeit, Krankheit), so sind das monatliche Erwerbseinkommen und Erwerbsersatzeinkommen im Monat vor Beginn der Leistung anzugeben. 2 Angen zu Kindern 2.1 Ich he ein leibliches Kind / Adoptivkind. Name, Vorname des jüngsten Kindes Pflegekind / Stiefkind und lebe mit ihm in häuslicher Gemeinschaft. Geburtsdatum 2.2 Für mein Kind / eines meiner Kinder besteht ein Anspruch auf Kindergeld: Zahlstelle Aktenzeichen Voraussichtliches Ende des Kindergeldanspruches Bei volljährigen Kindern bitte Nachweis über den Anspruch auf Kindergeld beifügen. 3 Angen zur Pflegebedürftigkeit (Angen sind nicht erforderlich, wenn Ziffer 2.2 mit "" beantwortet wurde) 3.1 Ich lebe mit meinem Ehegatten / Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes in häuslicher Gemeinschaft 3.2 Weil ich pflegebedürftig bin, kann mein Ehegatte / Lebenspartner eine Erwerbstätigkeit nicht ausüben (bitte entsprechende Nachweise beifügen) 3.3 Mein Ehegatte / Lebenspartner bedarf selbst der Pflege (bitte entsprechende Nachweise beifügen) 3.4 Mein Ehegatte / Lebenspartner hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung Seite 4 von 5

11 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) 4 Angen zu bereits geleisteten Zuzahlungen 4.1 Ich befand mich in diesem Kalenderhr in Krankenhausbehandlung und / oder nahm an einer stationären Rehilitationsleistung teil vom - bis 4.2 Ich he für die zuvor genannten Aufenthalte eine Zuzahlung geleistet (bitte entsprechende Nachweise beifügen) vom - bis 4.3 Ich hatte für die zuvor genannten Aufenthalte keine Zuzahlung zu leisten, weil die Belastungsgrenze in der Krankenversicherung erreicht wurde oder wegen einer bereits geleisteten Vorauszahlung (bitte entsprechende Nachweise beifügen) Ich versichere, dass ich sämtliche Angen wahrheitsgemäß gemacht he. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 5 von 5