Antrag auf teilweise Befreiung von Zuzahlungen

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1 , KVNr.: Antwort Die Schwenninger Krankenkasse Villingen-Schwenningen Antrag auf teilweise Befreiung von Zuzahlungen für die Zeit vom bis zum Teilnehmer am Behandlungsprogramm DMP Familienstand: verheiratet ledig geschieden getrennt lebend verwitwet Ich, mein nachstehend aufgeführter Ehegatte und die aufgeführten familienversicherten er leben in einem gemeinsamen Haushalt. Name Mitglied Ehegatte * [bzw. Lebenspartner] Vorname Geburtsdatum Krankenkasse Jahres- Bruttoeinnahmen (siehe Anlage) Zuzahlungen/ Fahrtkosten 1) 1) Die Belege bzw. das Quittungsheft über Zuzahlungen sind beizufügen. Bitte achten Sie darauf, dass auf jeder Quittung der entsprechende Vor- und Zuname vermerkt ist. Bankverbindung IBAN BIC Geldinstitut * Hierzu zählen auch eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz! Die Angaben sind vollständig und richtig. Den Erstattungsbetrag bitte ich auf das angegebene Konto zu überweisen. Die Belege über die Zuzahlungen sowie die erforderlichen Einkommensnachweise sind beigefügt. Datum Unterschrift -Adresse Telefonnummer Die Erhebung der Daten beruht auf 62 SGB V in Verbindung mit 60 Abs. 1 SGB I und 99 SGB X.Durch die freiwillige Angabe meiner -Adresse erkläre ich mich einverstanden, künftig Informationen von der Schwenninger zu erhalten. Ein Widerruf ist jederzeit möglich a

2 , KVNR.: Einkommenserklärung zum Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Bitte bei allen angegebenen Einkommensarten oder ankreuzen! Einkunftsart Zu meinem / unseren Bruttoeinnahmen gehören Arbeitsentgelt Hier immer ankreuzen Höhe der Einnahmen in EUR Die Einnahmen werden bezogen vom/von Versicherten Ehegatte/ Lebenspartner Lohn/Gehalt (auch aus geringfügigen Beschäftigungen) - Einmalzahlungen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien) Arbeitseinkommen - Selbstständige Tätigkeit - Land- und Forstwirtschaft Renten/Pensionen/u.a. - aus der gesetzlichen Rentenversicherung (z.b. Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisen-, Berufs-, Erwerbsunfähigkeitsrente, Erwerbsminderungsrenten, landwirtschaftliches Altersgeld) - vom Versorgungsamt (z.b. Grundrente für Hinterbliebene) - aus der gesetzlichen Unfallversichrung (z.b. Unfallrente) - aus der privaten Lebensversicherung (laufende monatliche Zahlungen) - aus Versorgungs- und Zusatzversorgungskassen - von ausländischen Rentenversicherungsträgern und Rentenstellen - Ruhegehalt, Pensionen - Betriebsrente - Vorruhestandsgeld - Grundsicherungsleistung vom Sozial- hilfeträger Entgeltersatzleistungen - Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld, erkrankengeld - Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II - Hilfe zum Lebensunterhalt - Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Konkursausfallgeld - Mutterschaftsgeld/Arbeitgeberzuschuss - Eingliederungshilfe für Spätaussiedler b

3 , KVNR.: Einkunftsart Zu meinem / unseren Bruttoeinnahmen gehören Höhe der Einnahmen in EUR Die Einnahmen werden bezogen vom/von Versicherten Ehegatte/ Lebenspartner Erträge - Pacht- und/oder Mieteinnahmen - Zinsen aus Kapitalvermögen des Kalenderhres der Antragstellung (Bitte entsprechende Bescheinigung der Banken, Sparkassen, Bausparkassen und Lebensversicherung beilegen) - Zinsen aus Girokonto(en) - Zinsen aus Sparbuch(-büchern) - Zinsen aus Sparbrief(en) und/oder Sparvertrag (-Verträgen) -Erträge aus sonstigen Wertpapieren (z.b. Aktien, Fondsanteile usw.) - Zinsen aus Bausparverträgen (Bitte letzten Bausparkontoauszug vorlegen) Sonstiges - Sachbezüge / Ansprüche aus Übergabeverträgen - Geldleistungen - freie Kost - Nießbrauch - freie Wohnung - Abfindungen - Eigenheimzulage - Unterhalt, Unterhaltsleistungen - Sonstige Einkünfte Hinweis: Bitte fügen Sie sämtliche Einkommensnachweise in Kopie bei c

4 Informationen zum Thema Befreiung von Zuzahlungen Während eines Kalenderhres müssen Sie nur Zuzahlungen bis zu Ihrer persönlichen Belastungsgrenze leisten. Wenn Sie die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderhres erreichen, so können Sie sich und Ihre Angehörigen für den Rest des Kalenderhres von den gesetzlichen Zuzahlungen befreien lassen. Gerne stellt Ihnen die Schwenninger dann einen Befreiungsausweis aus. Eventuell zu viel aufgewendete Zuzahlungen erstatten wir Ihnen gerne auf Antrag. Wie errechnet sich die persönliche Belastungsgrenze? Grundlage für die Berechnung der Belastungsgrenze sind die Bruttoeinnahmen (nicht die Nettoeinkünfte) des Versicherten und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen, sowie die Einkünfte der im Haushalt lebenden mitversicherten er. Die Einnahmen werden zur Berechnung der Belastungsgrenze um folgende Familienabschläge gemindert: für den Ehepartner oder Lebenspartner Euro für jedes im Haushalt lebende berücksichtigungsfähige Euro Die Höhe der Familienabschläge ändert sich jährlich. Bitte informieren Sie sich rechtzeitig! Bei einzelnen Personengruppen, wie beispielsweise Bezieher von Sozialhilfe, gilt ausschließlich der Regelbedarf des Haushaltsvorstandes als Berechnungsgrundlage. Die Belastungsgrenze beträgt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Versicherte, die an einer chronischen Krankheit leiden, gilt: Die Belastungsgrenze bei chronisch Kranken beträgt 1%, wenn sie wegen derselben schwerwiegenden Krankheit 1 Jahr lang in Dauerbehandlung sind und wenn zusätzlich eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt und ärztlich bestätigt ist: Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist erforderlich. Es liegt Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor. Ein Grad der Behinderung von mindestens 60% oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60% liegt vor. Welche Einkünfte werden zur Errechnung der Belastungsgrenze herangezogen? Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhaltes bestimmt sind und gegenwärtig zur Verfügung stehen. Das gilt ohne Rücksicht auf die steuerliche Behandlung. Eine Verrechnung von positiven mit negativen Einkünften (wie bspw. negative Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung mit Gewinnen aus selbständiger Arbeit) ist nicht möglich. Wie erhalte ich eine Erstattung meiner Zuzahlungen? A k t u e l l e s f ü r S i e! Bitte lassen Sie sich über sämtliche gesetzliche Zuzahlungen, die Sie im Jahresverlauf leisten, einen Beleg erstellen. Die gesammelten Quittungen können Sie dann am Jahresende oder bei Erreichung der Belastungsgrenze während des Jahres mit allen Einkommensunterlagen sowie den Antragsunterlagen an die Schwenninger weiterleiten. Die Schwenninger Krankenkasse Service-Team Service-Fax (kostenfrei für Mobilfunk/Festnetz)

5 Bitte beachten Sie: Eingereichte Zuzahlungsbelege müssen immer mit dem Namen des Versicherten versehen sein. Belege ohne Namen können wir leider nicht anerkennen und müssen von uns zurückgeschickt werden. Wir berechnen Ihre persönliche Belastungsgrenze und erstatten Ihnen die Zuzahlungen, welche die Belastungsgrenze überschreiten. Die Zuzahlungen im Einzelnen: Arznei- und Verbandmittel: 10% des Abgabepreises, mind. 5 Euro, max. 10 Euro Heilmittel: 10% der Kosten + 10 Euro je Verordnung Häusliche Krankenpflege: 10% der Kosten je Leistungstag (begrenzt auf höchstens 28 Kalendertage je Kalenderhr) + 10 Euro je Verordnung Hilfsmittel: 10% des Abgabepreises, mind. 5 Euro, max. 10 Euro Krankenhausbehandlung: 10 Euro täglich für max. 28 Tage/Kalenderhr Med. Vorsorge-/ Rehabilitationsleistung: 10 Euro täglich bei Anschluss-Reha: 10 Euro täglich für max. 28 Tage pro Kalenderhr Haushaltshilfe/Soziotherapie: 10% der Kosten, mind. 5 Euro, max. 10 Euro Fahrkosten: 10% der Kosten, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je Fahrt er und Jugendliche (bis zum 18. Lebenshr) sind von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten). Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns kostenfrei an unser Serviceteam ist unter Telefon (kostenfrei für Mobilfunk/Festnetz) rund um die Uhr für Sie da! Stand: a A k t u e l l e s f ü r S i e! Die Schwenninger Krankenkasse Service-Team Service-Fax (kostenfrei für Mobilfunk/Festnetz)

6 Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze zur Feststellung einer schweren chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen! Name, Vorname des Versicherten Geburtsdatum Versicherten-Nr., A 1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor A 2 Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach Maßstäben des 30 Abs. 1 BVG oder des 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden. Hinweis: Der GdB bzw. die MdE muss zur Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des 62 SGB V durch die in Abschnitt B 1 bestätigte Krankheit begründet sein. Hinweis: Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt und eines der Merkmale (A 1 bis A 3) vorhanden ist. Ausstellungsdatum Die Schwenniger Betriebskrankenkasse Postanschrift Villingen-Schwenningen Service Team Service Fax Stempel der Krankenkasse Vom Vertragsarzt auszufüllen! B 1 Die/Der oben genannte Versicherte ist seit dem wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung. Bitte Datum eintragen Hinweis: Eine "Dauerbehandlung" liegt vor, wenn die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Dauerdiagnose(n) Ende der Dauerbehandlung nicht absehbar voraussichtlich am B 2 Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B 1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heilund Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist Für das Ausstellen dieser Bescheinigung ist die Nr BMÄ/E-GO berechnungsfähig. Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen! A 3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B 2 vor Hinweis: Die Feststellung, dass die/der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkasse getroffen.