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1 Seite 3 von 3 Antrag auf Beitragsentlastung für freiwillig versicherte Selbständige (nur in Ergänzung zum Aufnahmeantrag in die freiwillige Krankenversicherung bzw. Einkommensfragebogen) BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER, Postfach , Bielefeld Kundencenter Bielefeld Winterstr Bielefeld Fon: I. Ihre persönlichen Angaben Krankenversichertennummer II. Persönliche Angaben zu der mit Ihnen in einer Bedarfsgemeinschaft lebenden Person Zur Bedarfsgemeinschaft gehören neben dem Antragsteller der nicht dauernd getrennt lebende Ehegatte oder eingetragene Lebenspartner bzw. der Partner, der mit dem Antragsteller in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zusammenlebt. Unter Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ist das Zusammenleben von Partnern in einem gemeinsamen Haushalt zu verstehen. Dies wird vermutet, wenn Partner länger als ein Jahr oder mit einem gemeinsamen Kind zusammenleben oder Kinder oder Angehörige im Haushalt versorgt werden oder Partner befugt sind, über Einkommen oder Vermögen des anderen zu verfügen. Ich lebe zusammen mit: Ehegatten ledig eingetragenen Lebenspartner geschieden seit Partner in Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft III. Angaben zu den im Haushalt der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kindern Anzugeben sind lediglich die im Haushalt der Bedarfsgemeinschaft lebenden Kinder des Antragstellers oder des nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners bzw. des Partners, der mit dem Antragsteller in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zusammenlebt. Kinder, die bereits das 25. Lebenshr vollendet haben, sind nur dann anzugeben, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden und zuvor Wehr- oder Zivildienst geleistet haben. Kinder Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Verwandtschaftsverhältnis zum Partner Ist das Kind familienversichert? Ist das Kind selbst Mitglied bei einer gesetzlichen Krankenkasse? Besteht die Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse, fügen Sie bitte eine entsprechende Versicherungsbescheinigung bei. Nur ausfüllen, wenn das Kind bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist: Fügen Sie bitte eine entsprechende Versicherungsbescheinigung bei.

2 Seite 3 von 3 Regelmäßige Einkünfte EUR EUR EUR (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung, Renten) Zeitraum, für den die Einkünfte erzielt wurden bzw. werden Befindet sich das Kind in Schul- oder Berufsausbildung? Bitte bei Kindern ab 23 Jahren eine Schulbescheinigung beifügen. _

3 Hat das Kind Wehr- oder Zivildienst geleistet? Bitte eine Wehr- oder Zivildienstzeitbescheinigung beifügen. IV. Angaben zu den Einkommensverhältnissen Ihres Ehegatten, Lebenspartners oder Partners Alle Einkünfte sind als BRUTTO-Beträge anzugeben. Einkommensnachweise bitte in Kopie oder als Original einreichen. Originale erhalten Sie zurück. Besteht keine Einkommensteuerpflicht, bitten wir anhand geeigneter Unterlagen die Höhe Ihrer Einkünfte nachzuweisen. Art der Einkünfte monatlich in EUR jährlich in EUR Einkünfte aus nichtselbständiger Beschäftigung (z. B. Arbeitsentgelt, Beamtenbezüge, Vorruhestandsgeld) Einmalzahlungen (z. B. Urlaubs-, Weihnachtsgeld) Bitte fügen Sie eine aktuelle Gehaltsabrechnung / Bezügemitteilung bei. Leistungen der Agentur für Arbeit/Arbeitsgemeinschaft (z. B. Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II) Bitte fügen Sie den aktuellen Leistungsbescheid bei. Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit (Gewerbebetrieb, freiberuflicher Tätigkeit oder aus Land-/Forstwirtschaft) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen Gesetzliche Renten (z. B. Alters-, Hinterbliebenen- und Unfallrenten, auch ausländische Renten) Bitte fügen Sie die letzte Rentenanpassungsmitteilung bei. Versorgungsbezüge (z. B. Pensionen, Betriebsrenten, Zusatzrenten) Einmalzahlungen (z. B. Kapitalleistungen) Bitte fügen Sie die letzte Anpassungsmitteilung bei. Sonstige Einkünfte Hierunter fallen z. B. Renten aus privater Lebensversicherung oder anderen Verträgen, Unterhaltszahlungen des getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten, Sozialhilfe, Grundsicherungsleistungen, betriebliche Zuschüsse, betriebliche Sachbezüge oder deren Barabgeltungen, Abfindungen, Deputate, Energiebeihilfen, usw. Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise bei. V. Angaben zu Ihren Vermögensverhältnissen und ggf. den Ihres Ehegatten, Lebenspartners oder Partners Als Vermögen sind alle verwertbaren Vermögensgegenstände mit ihrem Verkehrswert zu berücksichtigen; nicht berücksichtigt werden die in 12 Abs. 3 Satz 1 SGB II genannten Vermögensgegenstände, soweit sie angemessen sind; 12 Abs. 3 Satz 2 SGB II gilt entsprechend. Zum Vermögen zählen nicht das Altersvorsorgevermögen im Sinne von 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB II in unbegrenzter Höhe sowie das in 12 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB II genannte Altersvorsorgevermögen, soweit es das Zwanzigfache der monatlichen Bezugsgröße (58.100,00 ) nicht übersteigt. Für die Beurteilung der Tatbestände sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der Antragstellung maßgebend. Übersteigt Ihr gesamtes Vermögen (im oben genannten Sinne) Antragsteller Partner bzw. das gesamte Vermögen Ihres Partners den Freibetrag in Höhe des Vierfachen der monatlichen Bezugsgröße (2016= ,00 )? Zur Prüfung des Vermögens kann die Krankenkasse die Vorlage entsprechender Unterlagen wie z. B. die letzten Jahresabrechnungen oder Kontoauszüge der letzten Monate verlangen. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Änderungen werde ich Ihnen unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unwahre Angaben zu Beitragsnachberechnungen führen. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters

4 : Versichertennummer: Familienstand (zutreffendes bitte ankreuzen): Ich bin ledig geschieden seit: verwitwet seit: verheiratet, mein Ehegatte ist versichert bei Angaben zur Tätigkeit (zutreffendes bitte ankreuzen): Ich bin Arbeitnehmer ohne Beschäftigung Kind Hausfrau/-mann mit Einkommen Rentner/Pensionär Sozialhilfeempfänger Beamter Hausfrau/-mann ohne Einkommen sonstiger Schüler Hartz IV Empfänger Student Meister- bzw. Berufsfachschüler Stipendiat Arbeitslosengeldempfänger Soldat auf Zeit/Berufssoldat Gesellschafter/Geschäftsführer einer GmbH, KG bzw. Ltd. Sonstiges an Stunden pro Woche selbstständig tätig als Anzahl der Beschäftigten (mehr als geringfügig entlohnt): Anzahl der Beschäftigten (geringfügig entlohnt): Angaben zum Einkommensteuerbescheid: Aktuellster Einkommensteuerbescheid (Jahr): Ausstellung: liegt der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER vor habe ich als Anlage beigefügt ich bin nicht zur Steuererklärung verpflichtet Angaben zu meinen Einkommensverhältnissen: Meine monatlichen Einnahmen übersteigen die Beitragsbemessungsgrenze (2016 = 4.237,50 ). Eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder einen Versorgungsbezug beziehe ich nicht. (Wenn zutreffend, sind weitere Angaben nicht erforderlich.) Wichtig: Es ist unbedingt jede Einkommensart mit Ja bzw. Nein zu kennzeichnen. Ja Nein Einkommensart monatlich jährlich Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (soweit vorhanden bitte Einkommensteuerbescheid beilegen) Gründungszuschuss von der Agentur für Arbeit (bitte Bescheid beilegen, ggf. nachreichen) Bruttoentgelt aus einer Beschäftigung oder Beamtenbezüge (bitte Gehaltsnachweis/Bezügemitteilung beilegen) Versorgungsbezüge (bitte Nachweis beilegen) gesetzliche Rente(n) (bitte Rentenbescheid(e) beilegen) private oder ausländische Rente(n) (bitte Nachweis(e) beilegen) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung laut Einkommensteuerbescheid Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen) laut Einkommensteuerbescheid sonstiges Einkommen; Art: (z. B. Sozialhilfe, eigener Unterhalt, Abfindung u. ä.) Einnahmen des Ehegatten, sofern dieser nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Anzahl gemeinsamer unterhaltsberechtigter Kinder (Kindergeldbezug): (bitte Nachweis beilegen) Meine monatlichen Einnahmen liegen insgesamt unter 968,33 in Meinen Lebensunterhalt stelle ich wie folgt sicher: inkl. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Sonderzahlungen etc. Kopie des Aufhebungsvertrages mit Abfindungshöhe sowie letzte Gehaltsabrechnung beifügen. Ich bestätige, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß sind. Jede Änderung meiner Einkommensverhältnisse werde ich der BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass die BKK GILDEMEISTER SEI- DENSTICKER verpflichtet ist, Beitragsnacherhebungen rückwirkend ab der Einkommensänderung vorzunehmen und Beitragsreduzierungen nur für die Zukunft möglich sind. Datum Unterschrift Telefon

5 Datenschutzhinweis: Die Erhebung der Daten beruht auf den 206, 240 und 284 SGB V sowie 50 SGB XI. Zur Mitteilung der erfragten Daten sind Sie verpflichtet. Zur Geheimhaltung der Daten sind wir verpflichtet. Ihre Angaben werden deshalb streng vertraulich behandelt.