Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus.

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1 Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus. JA, Ich/Wir bekunden Interesse an einer Raumnutzung in untenstehender Liegenschaft: I. Liegenschaftsdaten Straße: II. Interessentendaten 1. Interessent zur Person: Nachname: ggf. Geb.-name: Geburtsdatum: Vorname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet jetzige Anschrift wohnhaft dort seit: Tel. tagsüber: Mobil: Angaben zur beruflichen Tätigkeit: beschäftigt seit befristeter Vertrag bis Probezeit bis selbständig seit Rentner/Pensionär seit arbeitslos seit Sozialhilfebezug seit 1 von 5

2 Fortsetzung Angaben zur beruflichen Tätigkeit Name des Unternehmens: Monats-NETTO-Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit: Monats-NETTO-Einkommen aus selbständiger Arbeit: monatliche Zahlungen durch das Arbeitsamt: Bezüge aus Renten: monatliche Kindergeldzahlungen/Unterhaltsbezüge: monatliches Erziehungsgeld bis: Sonstige regelmäßige Bezüge aus: Gesamtbetrag der monatlichen Einkünfte, netto(!) Angaben zu monatlichen Fixkosten (Ausgaben) monatliche Darlehensverpflichtungen (Auto; Sonstiges): monatliche Leasingverpflichtungen: monatliche Unterhaltsverpflichtungen: Sonstige regelm. Zahlungsverpflichtungen (ohne Kfz-Vers.): Gesamtbetrag der monatlichen Fixkosten Angaben zur Liquidität Sind Mahnbescheide gegen Sie ergangen? Nein Ja, Art: Bestehen Pfändungen? Nein Ja, Art: Ist bei Ihnen ein Wechsel/Scheck zu Protest gegangen? Nein Ja, Art: Haben Sie die eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) geleistet? Nein Ja, Art: 2 von 5

3 2. Mitinteressent Nachname: ggf. Geb.-name: Geburtsdatum: Vorname: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet jetzige Anschrift wohnhaft dort seit: Tel. tagsüber: Mobil: Angaben zur beruflichen Tätigkeit: beschäftigt seit befristeter Vertrag bis Probezeit bis selbständig seit Rentner/Pensionär seit arbeitslos seit Sozialhilfebezug seit Name des Unternehmens: Monats-NETTO-Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit: Monats-NETTO-Einkommen aus selbständiger Arbeit: monatliche Zahlungen durch das Arbeitsamt: Bezüge aus Renten: monatliche Kindergeldzahlungen/Unterhaltsbezüge: monatliches Erziehungsgeld bis: Sonstige regelmäßige Bezüge aus: Gesamtbetrag der monatlichen Einkünfte, netto(!) 3 von 5

4 Angaben zu monatlichen Fixkosten (Ausgaben) monatliche Darlehensverpflichtungen (Auto; Sonstiges): monatliche Leasingverpflichtungen: monatliche Unterhaltsverpflichtungen: Sonstige regelm. Zahlungsverpflichtungen (ohne Kfz-Vers.): Gesamtbetrag der monatlichen Fixkosten Angaben zur Liquidität Sind Mahnbescheide gegen Sie ergangen? Nein Ja, Art: Bestehen Pfändungen? Nein Ja, Art: Ist bei Ihnen ein Wechsel/Scheck zu Protest gegangen? Nein Ja, Art: Haben Sie die eidesstattliche Versicherung (Offenbarungseid) geleistet? Nein Ja, Art: III. Weitere Angaben Wann möchten Sie die Wohnung voraussichtlich beziehen? Wie viele Personen insgesamt beziehen die Wohnung? davon Erwachsene und Kinder. Name, Vorname und Geburtsdatum aller sonstigen mit einziehenden Personen (auch Kinder): Wie viele Kraftfahrzeuge gehören zu Ihrem Haushalt? PKW und Kraftrad/-räder Haben Sie Tiere? Nein Ja, welche? Haben Sie Anspruch auf einen Wohnberechtigungsschein? Nein Ja Sind Sie damit einverstanden, dass wir Auskünfte bei Ihrem jetzigen Vermieter einholen? Nein Ja, der jetzige Vermieter ist: Tel.-Nr. 4 von 5

5 IV. Einverständniserklärung Ich/Wir versichere/versichern, obige Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und bestätigen, dass alle Angaben auf Wahrheit beruhen. Mir/Uns ist bewusst, dass bei Entstehen des Mietvertrages diese Selbstauskunft Vertragsbestandteil des Mietvertrages wird. Sollten sich bis zu einem evtl. Mietvertragsabschluß o. g. Angaben ändern, so werde/ ich/wir das unverzüglich mitteilen. Die unrichtige Beantwortung einer gestellten Frage oder die Unterlassung gebotener Aufklärung kann den Vermieter zur Anfechtung des Mietvertrags ggf. auch zur Kündigung berechtigen. Ferner bin ich damit einverstanden, dass unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetzes die von mir gemachten Daten elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. Datum: Unterschrift Interessent (Vor- und Nachname) Unterschrift Mitinteressent (Vor- und Nachname) V. Wichtige Hinweise und Unterlagen die eingereicht werden müssen Die hier angegebenen Daten wird die Projecta GmbH gem. dem Bundesdatenschutzgesetz behandeln und Dritten (ausgenommen Vermieter) nicht zugänglich machen oder weitergeben. Folgende Unterlagen reichen Sie bitte Kopie mit diesem Fragebogen ein: 1. Verdienstnachweise der letzten drei Monate (Gehalts-/Lohnabrechnung oder Bescheide des Arbeits-/Sozialamtes o. ä.) 2. Kindergeldbescheid/Nachweis über Unterhaltsbezug bzw. Bescheid über Bezug von Erziehungsgeld 3. Sonstige Einkommensnachweise 4. Personalausweiskopie/n bzw. Aufenthaltsgenehmigung 5. Wohnberechtigungsschein, falls öffentlich gefördert (bitte im Original einreichen) oder ggfs. Benennung durch die Stadt 6. Schufa-Auskunft ACHTUNG: Ohne lückenlosen Nachweis über das Einkommen kann eine Bearbeitung nicht erfolgen! Bitte senden Sie uns dieses Formular ausgefüllt und unterschrieben mit den erforderlichen Unterlagen zu: a) postalisch an: Projecta GmbH z. H. Herr Land Hauptstraße Sankt Augustin b) per Fax an: ( ) c) per Mail an: Für Fragen steht Ihnen auch Herr Land unter der Telefonnummer ( ) oder unter gerne zur Verfügung. Dieses Formular ist urheberechtlich geschützt und darf ohne schriftliches Einverständnis der Projecta GmbH nicht vervielfältigt werden! Das Warenzeichen der Projecta GmbH ist durch Eintrag in das Markenregister des Deutschen Patentamtes urheberechtlich geschützt! 5 von 5