Fragebogen für Mediatorinnen und Mediatoren. Nachname* Vorname* Akademische(r) Titel. Geburtsjahr. Straße* PLZ & Ort* Telefon / Mobil* Telefax

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1 Fragebogen für Mediatorinnen und Mediatoren I. Persönliche Daten: Nachname* Vorname* Akademische(r) Titel Geburtsjahr Firma* Straße* PLZ & Ort* Telefon / Mobil* Telefax Internet Nationalität... II. Angaben zu persönlichen Verhältnissen Haben Sie jemals eine eidesstattliche Versicherung gem. 807 ZPO (früher: Offenbarungseid) abgegeben oder ist Haft zur Erzwingung der eidesstattlichen Versicherung gem. 901 ZPO angeordnet worden*? Wenn ja: wann / wo? Seite 1 von 5

2 Haben Sie jemals einen Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über ihr Privat- oder Firmenvermögen gestellt oder ist ein derartiges Verfahren gegen Sie eröffnet oder ein solcher Antrag mangels Masse abgelehnt worden? Ggf. sind genaue Angaben über den Einzelfall auf einem gesonderten Blatt zu machen*. Wenn ja: wann / wo? Ist ein solches Verfahren über das Vermögen eines Gewerbeunternehmens, an dem Sie beteiligt bzw. in dem Sie als Geschäftsführer oder Prokurist beschäftigt waren, eröffnet oder der Antrag auf Eröffnung abgewiesen worden*?... Sind Sie vorbestraft*? Besteht ein laufendes Ermittlungsverfahren gegen Sie? III. Mediationsausbildung (Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise bei): Ausbildungsträger Ausbildungsdauer Abschlussdatum/ Abschlussbezeichnung Seite 2 von 5

3 Zertifizierter Mediator gem. 5 Abs. 2 MediationsG (nach der vom Bundesministerium noch zu erlassenden Rechtsverordnung) IV. Erfahrungen in der Mediation (Zahl der durchgeführten Mediationsverfahren): V. Derzeitige berufliche Tätigkeit und weitere Qualifikationen: VI. Tätigkeits- bzw. Interessenschwerpunkte als Mediator (Bitte max. vier angeben): VII. Besondere Branchenkenntnisse: Seite 3 von 5

4 VIII. Haftpflichtversicherung Haben Sie für die Tätigkeit als Mediator eine Haftpflichtversicherung abgeschlossen? Wenn ja: in welcher Höhe?. IX. Berufsgruppe: Psychologe Rechtsanwalt Sachverständige Steuerberater Unternehmensberater Versicherungsberater Wirtschaftsprüfer Sonstige X. Sprachkenntnisse: Englisch Französisch Italienisch Spanisch Russisch Sonstige Seite 4 von 5

5 XI. Weitere Unterlagen Der Mediator stellt der Mediationsstelle der IHK Hannover ein digitales Foto, entweder per oder auf CD für den Mediatorenpool im Internet zur Verfügung. Ich versichere, die Mediationsordnung und Richtlinien der Mediationsstelle anzuerkennen und einzuhalten und die Gewähr für Unabhängigkeit und Unparteilichkeit zu bieten. Hierzu kann die Mediationsstelle Referenzen einholen. Ich versichere, dass die vorstehend gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben die Nichteintragung in den Mediatorenpool zur Folge haben können. Für die Registrierung und Aufnahme eines Mediators in den Mediatorenpool erhebt die IHK Hannover ein einmaliges Entgelt in Höhe von 100,00 Euro. Neben dem einmaligen Entgelt wird eine jährliche Kostendeckungspauschale in Höhe von 100,00 Euro erhoben. Alle Beträge verstehen sich zzgl. der gesetzlichen Umsatzsteuer. Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten im Zusammenhang mit meiner Mediatorentätigkeit elektronisch gespeichert und die o.a. Daten zur Anbahnung von Mediationen an Dritte weitergegeben werden. Ich stimme darüber hinaus der Veröffentlichung meiner Daten (persönliche Daten, Mediationsausbildung, berufliche Tätigkeit, Tätigkeits- und Interessenschwerpunkte als Mediator, besondere Branchenkenntnisse und Berufsgruppe) im Mediatorenpool der IHK Hannover im Internet zu. Ort, Datum Unterschrift Alle Felder, die mit einem * markiert sind, sind Pflichtfelder Seite 5 von 5