Betreutes Wohnen in Rutesheim

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Claus Richter
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1 Betreutes Wohnen in Rutesheim Fragebogen Persönliche Vorstellung als Kaufinteressent Mein/unser Wohnungswunsch in Rutesheim, Neubau Betreutes Wohnen Ich/wir möchte(n) gerne eine 2-Zimmer-Eigentumswohnung für 1 Person 2 Personen Ich/wir möchte(n) gerne eine 3-Zimmer-Eigentumswohnung für 1 Person 2 Personen 3 Personen Wohnungswunsch: Priorität 1: Wohnung Nr. Priorität 2: Wohnung Nr. Priorität 3: Wohnung Nr. Eigennutzung der Wohnung ja nein Die Eigentumswohnung will ich / möchten wir als Kapitalanlage erwerben ja nein an Familienangehörige vermieten ja nein und zwar an Herrn / Frau (bitte ggf. auch Verwandtschaftsverhältnis angeben) Persönliche Daten des Kaufinteressenten (künftiger Eigentümer) Straße Telefon / 1

Priorität 2: Wohnung Nr. Priorität 3: Wohnung Nr.

2 Persönliche Daten des künftigen Bewohners Straße Telefon / Wohnort Ich wohne in Rutesheim seit (Datum) Ich / Wir habe(n) früher Jahre in Rutesheim in der Straße gewohnt. Mitbewohner(in) / Ehepartner(in) / Partner(in) usw. Weitere(r) Mitbewohner(in) Ich/wir habe(n) als künftiger Bewohner Angehörige in Rutesheim (ggf. Verwandtschaftsverhältnisse): ja nein Name Anschrift Telefon Seit wieviel Jahren wohnt diese(r) Verwandte in Rutesheim? Jahre Name Anschrift Telefon Seit wieviel Jahren wohnt diese(r) Verwandte in Rutesheim? Jahre 2

Weitere(r) Mitbewohner(in) Ich/wir habe(n) als künftiger Bewohner Angehörige in Rutesheim (ggf.

3 Derzeitige Wohnverhältnisse des künftigen Bewohners Mietwohnung / Haus / Eigentumswohnung (bitte Nichtzutreffendes streichen) eigener Haushalt ja nein im Familienverbund ja nein Anzahl der Zimmer. Zi mit...m² Wohnfläche Die Wohnung liegt im...stockwerk Das Haus hat einen Aufzug ja nein Das Haus ist ungefähr im Jahr...erstellt. Ich/wir machen die Kehrwoche selbst ja nein Ihre jetzige Wohnung ist behindertengerecht? ja nein Ihre jetzige Wohnung ist altersgerecht? ja nein Ihre jetzige Wohnung hat gravierende Mängel? ja nein Sonstige Schwierigkeiten / Mängel: Angaben zum derzeitigen Gesundheitszustand des künftigen Bewohners Benötigen Sie besondere pflegerische Hilfeleistungen? Wenn ja, welche? (Alle Angaben werden vertraulich behandelt) Ich/wir haben einen Schwerbehindertenausweis ja nein ausgestellt auf (Name): Grad der Behinderung...% 3

Ich/wir machen die Kehrwoche selbst ja nein Ihre jetzige Wohnung ist behindertengerecht? ja nein Ihre jetzige Wohnung ist altersgerecht? ja nein Ihre jetzige Wohnung hat gravierende Mängel?

4 Bei Pflegebedürftigkeit Es ist Pflege erforderlich nach Pflegestufe I (erheblich pflegebedürftig) Pflegestufe II (schwerpflegebedürftig) Pflegestufe III (schwerstpflegebedürftig) Lt. Pflegekasse wird Pflegestufe 1 nicht erreicht Antrag auf Begutachtung bisher nicht gestellt Angaben zum derzeitigem Hilfebedarf (künftiger Bewohner) Benötigen Sie fremde Hilfe: -beim Aufstehen/Zubettgehen? ja nein -beim Waschen? ja nein -beim Baden? ja nein -beim An- und Ausziehen? ja nein -beim Essen? ja nein -beim Außerhausgehen? ja nein -beim Fortbewegen innerhalb der Wohnung? ja nein Weitere Hilfestellungen? Haushaltsführung (künftiger Bewohner) Benötigen Sie fremde Hilfe: -bei der Wohnungsreinigung? ja nein -beim Einkaufen/Besorgungen machen? ja nein -bei sonstigen Haushaltshilfen? ja nein Wenn ja, welche? Sonstige Wünsche des künftigen Bewohners (Serviceleistungen etc) - Hausnotruf ja nein - Essen auf Rädern ja nein - Haushaltshilfe ja nein - Sonstige Wünsche: 4

Aufstehen/Zubettgehen? ja nein -beim Waschen? ja nein -beim Baden? ja nein -beim An- und Ausziehen? ja nein -beim Essen? ja nein -beim Außerhausgehen? ja nein -beim Fortbewegen innerhalb der Wohnung?

5 Ich / Wir haben folgende Wünsche / Anregungen: An welchen gemeinsamen Aktivitäten sind Sie interessiert? (z.b. Ausflüge, wöchentlicher Hausbewohner-Treff...) Die im Rahmen dieser Befragung erhobenen Daten werden zu eigenen Zwecken gespeichert. Eine Benachrichtigung gem. 33 II 1 Bundesdatenschutzgesetz ist hiermit erfüllt. Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass die von mir gemachten Angaben von der Siedlungswerk GmbH, Heusteigstr. 27/29, Stuttgart, als Vermieter und dem Dienstleistungsträger der Sozialstation Rutesheim (Stadt Rutesheim), sowie der Stadt Rutesheim zur Ausübung des Benennungsrechts (Vergabevorschlag an Siedlungswerk) zur Verfügung gestellt werden. Ort, Datum Unterschrift(en) Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen zurück an: Stadt Rutesheim z. Hd. Von Frau Birgit Groth Leonberger Str Rutesheim Tel: Frau Groth: b.groth@rutesheim.de 5

Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass die von mir gemachten Angaben von der Siedlungswerk GmbH, Heusteigstr.

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