Schuldner- und Insolvenzberatung

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1 offensiv 91 e.v. Hasselwerderstraße Berlin Schuldner- und Insolvenzberatung - geeignete Stelle gem. 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO - Telefon: 030/ Telefax: 030/ schuldnerberatung@offensiv91.de Termin am: um Uhr Berater: Name Geburtsdatum Adresse Postleitzahl Telefon / Handy Staatsangehörigkeit: Familienstand ledig verh. Lebensgem. gesch. verw. getr. lebend Lebensform Allein alleinerziehend WG mit Partner/-in mit Eltern/Verwandten Schulabschluss Berufsabschluss Unterhaltsverpflichtungen Im Haushalt Alter Einkommen/Unterhalt Name EhepartnerIn ja nein Betrag Rückstand Ich zahle Unterhalt? ja nein Liegt ein Unterhaltstitel vor? ja nein Ihr Einkommen Berufstätigkeit Sonstiges: Einkommensart und der jeweilige Betrag ja Teilzeit Arbeitslos MAE(1 Job) Rentner Azubi Schüler sonst. Lohn ALG1 ALG2 WG MAE Azubig. BAB Bafög Rente sonst.. Geschäftsführerin: Birgit Hannemann Vereinsregister: AG Charlottenburg, Nr Vereinskonto: Bank für Sozialwirtschaft Konto: BLZ Mitglied der Landesarbeitsgemeinschaft Schuldnerund Insolvenzberatung Berlin e.v. Mitglied der Bundesarbeitsgemeinschaft Schuldnerberatung e.v. Qualitätssiegel Soziale Schuldnerberatung

2 Zu Ihrer beruflichen Tätigkeit arbeitslos jetzige Tätigkeit Sie sind selbständig als Umschulung zum/r Ausbildung zum/r Im Studium zum/r Ihre Wohnkosten Höhe gezahlt? aktuelle Höhe der Rückstände Miete Gas (monatlich) Strom (monatlich) Beitragsservice Kaution Falls Sie mit Miete oder Energie im Rückstand sind und nicht allein wohnen, haben Sie den Miet- oder Energievertrag allein unterschrieben? nein ja Liegt wegen aktueller Mietrückstände eine fristlose Kündigung der Wohnung vor? nein ja Wenn ja, sind Sie bereits aktiv mit einer Klärung befasst? nein ja Hat das Sozialamt schon einmal Mietschulden übernommen? nein ja Wenn ja: Wann? Ihre Bankverbindung Ich habe ein Konto bei der Mein aktueller Kontostand beträgt Bankname Eingeräumter Dispositionskredit Sonstige Kredite bei dieser Bank Hierzu vereinbarte Raten Derzeitige Rückstände Guthabenkonto ja nein P - Konto ja nein Ich habe eine Kontopfändung ja nein

3 War der Gerichtsvollzieher bei Ihnen? nein ja Wenn ja, wann das letzte Mal? Für welchen Gläubiger? Vermögensauskunft abgegeben? nein ja Gericht und Aktenzeichen: Für welchen Gläubiger? Wird Ihr Einkommen gepfändet? nein ja Welcher Gläubiger pfändet Wenn ja, wie hoch ist der monatliche Pfändungsbetrag? Sind oder waren Sie selbständig? nein ja Tragen Sie bitte hier nur die Gläubiger ein, an welche Sie zurzeit Raten zahlen keine Ratenzahlungen Gläubiger Forderungshöhe Ratenhöhe monatlich Sind noch Geldstrafen oder Geldbußen zu bezahlen? nein Wenn ja, an wen? Höhe monatliche Rate Liegt ein Haftbefehl vor? nein ja Einverständniserklärung nach 4a des Bundesdatenschutzgesetzes Ich bin einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Schuldnerberatung von der Schuldner- und Insolvenzberatungsstelle offensiv `91 e.v. gespeichert und verarbeitet werden. Ich weiß, dass diese Erklärung freiwillig ist und jederzeit von mir widerrufen werden kann. Datum: Unterschrift:

4 Gläubigerliste (Bitte unbedingt alle Schulden eintragen) Es ist ratsam, vorher die Post nach Thema und Datum zu sortieren. Reichen die Zeilen nicht, bitte weitere Blätter anfügen Nr. Gläubiger bei wem sind die Schulden entstanden Vertreter wer hat zuletzt angeschrieben (nicht Gerichtsvollzieher) Gesamtforderung siehe letztes Anschreiben Bemerkungen z.b. Vertragsart, Kredit, Ratenkauf etc., wer haftet mit? Fassen Sie bitte zusammen: Zahl Ihrer Gläubiger: Gesamtschulden:

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