Vertrauliche Vermögensaufstellung / Selbstauskunft

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1 Vertrauliche Vermögensaufstellung / Selbstauskunft zum für Konto I. Angaben zur Person der Darlehensnehmer Name / Geburtsname Vorname Geburtsdatum / -ort Staatsangehörigkeit Anschrift Telefonnummer Beruf / Geschäftszweig Arbeitgeber dort beschäftigt seit selbstständig seit Familienstand ledig geschieden verh. verw. getrennt lebend ledig geschieden verh. verw. getrennt lebend Güterstand gesetzlich Gütergemeinschaft Gütertrennung gesetzlich Gütergemeinschaft Gütertrennung Anzahl unterhaltsber. Kinder Alter Alter II. vermögensverhältnisse A. Vermögen Bitte alle Angaben in tausend Euro angeben 1. Grundvermögen (Verkaufswert) *1 unbebaute Grundstücke Wohnungen Wohn- / Geschäftshaus 2. Sparguthaben / Bankguthaben 3. Lebensversicherung (Rückkaufswert) *2 4. Wertpapiere / Fonds (Kurswert) 5. Betriebsvermögen 6. Beteiligungen *3 7. Sonstiges Vermögen Zwischensumme a *1 = Angaben zum Grundvermögen bitte auf beigefügter Anlage 1 (bis 2 Objekte) Anlage1/1 und 1/2 mehr als 2 Objekte ergänzen *2 = Berechnung der Rückkaufswerte bitte auf der nächsten Seite unter Anlage 2 Rückkaufswerte der Versicherungen vornehmen *3 = Angaben zu Beteiligungen bitte auf der beigefügten Anlage 3 ergänzen Sonstige Bankhinweise zum Vermögen

2 B. Verbindlichkeit 1. Grundschulden (Restschuld) 2. Bankkredit (Restschuld) 3. Ratenkredit (Restschuld) 4. Wechselverbindlichkeit 5. übernommene Bürgschaften 6. Steuerschulden 7. sonstige Verbindlichkeiten Zwischensumme B Vermögensüberhang / -unterdeckung a B III. Einkommensverhältnisse A. Einkommen p.a. (brutto, netto) Bitte alle Angaben in tausend Euro angeben 1. Nichtselbstständige Arbeit 2. Selbstständige Arbeit 3. Vermietung- und Verpachtung 4. Gewerbebetrieb 5. Kapitalvermögen 6. Land- und Forstwirtschaft 7. sonstige Einkünfte Zwischensumme A B. Ausgaben p.a. 1. Lebenshaushaltskosten 2. Miete 3. Darlehensraten 4. Versicherungen / Bausparbeiträge 5. Unterhalt 6. sonstige Kosten Zwischensumme B Einkommensüberhang / -unterdeckung a B Bankverbindung

3 Erklärung Über mein / unser Vermögen ist bisher kein Vergleichs- oder Insolvenzverfahren beantragt bzw. eröffnet worden und auch nicht in naher Zukunft zu erwarten. Ich / Wir habe(n) keine eidesstattliche Versicherung über meine / unsere Vermögenslage abgegeben; auch ein Antrag auf Abgabe einer solchen eidesstattlichen Versicherung ist bisher gegen mich / uns nicht gestellt worden. Pfändungen, Scheck- und Wechselproteste liegen nicht vor. Ich / wir versichere(n), alle vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Uns / mir ist bekannt, dass falsche Angaben zur Ablehnung oder Kündigung der Kredite führen können. Uns / mir ist bekannt, dass der Bank jederzeit auf Verlangen unaufgefordert die wirtschaftlichen Verhältnisse offenzulegen sind. Ich / wir ermächtig(n) hiermit ausdrücklich die finanzierende Bank, bankübliche Auskünfte (Bank-, Büroauskünfte) einzuholen. Ort / Datum Unterschrift antragsteller Unterschrift ehegatte / Mitantragst.

4 Anlage 1/1 (Grundvermögen) zur Vermögensaufstellung Selbstauskunft Kundenname 1. Grundstück / Anschrift 2. Grundstück / Anschrift ZwiSumme ZwiSumme Darlehensrestschulden (T ) ZwiSumme Mieteinnahmen p.a. (T ) Ausgaben Zins / Tilgung p.a. (T ) Überschuss / Unterdeckung p.a.

5 Anlage 1/2 (Grundvermögen) zur Vermögensaufstellung Selbstauskunft Kundenname 3. Grundstück / Anschrift 4. Grundstück / Anschrift ZwiSumme ZwiSumme Darlehensrestschulden (T ) ZwiSumme Mieteinnahmen p.a. (T ) Ausgaben Zins / Tilgung p.a. (T ) Überschuss / Unterdeckung p.a.

6 Anlage 2 Rückkaufswerte der Versicherungen zum Art Name Versicherer bestehend seit aktueller Rückkaufswert Rückkaufswerte gesamt Art Name Versicherer bestehend seit aktueller Rückkaufswert Rückkaufswerte gesamt

7 Anlage 3 (Beteiligungen) zur Vermögensaufstellung / Selbstauskunft Kundenname 1. Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen / still) Beteiligungsquote (%) und -betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung (T ) 2. Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen / still) Beteiligungsquote (%) und -betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung (T ) 3. Gesellschaft, an der eine Beteiligung gehalten wird Art der Beteiligung (offen/ still) Beteiligungsquote (%) und -betrag (T ) aktueller Wert der Beteiligung (T ) Summe Beteiligungsbetrag (in T ) Summe Wert der Beteiligungen (in T ) Bankhinweise zu den Beteiligungen