hiermit beantrage ich Sterbegeld nach der Sterbegeldordnung der Rechtsanwaltskammer München.

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1 An die Rechtsanwaltskammer München Tal München Antrag auf Gewährung von Sterbegeld Mitgliedsnummer:. (bitte angeben, soweit bekannt) Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich Sterbegeld nach der Sterbegeldordnung der Rechtsanwaltskammer München. 1. Persönliche Daten 1 Name, Vorname 2 Kontaktdaten Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon ggf. 3 Bankverbindung IBAN BIC 4 Name, Vorname d. Verstorbenen 5 Angehörige/r zum/zur Verstorbenen als Witwe/r Lebensgefährte/in Schwester/Bruder Tochter/Sohn Die Sterbeurkunde ist in Kopie beizufügen.

2 2. Beerdigungskosten Ich habe die Beerdigungskosten getragen und beantrage Sterbegeld zur Deckung der Kosten einer standesgemäßen Beerdigung. (Nachfolgende Fragen nur zu beantworten, falls Sterbegeld zur Deckung der Beerdigungskosten beantragt wird.) Kosten der Beerdigung (Kosten der Bestattung, Grabstein etc.) Einzelaufstellung Betrag in EUR Summe: Die Kosten sind durch diesem Antrag in Kopie beizufügende Rechnungen u.ä. zu belegen. Es bestehen oder bestanden Ansprüche gegen andere Institutionen auf Sterbegeld oder sonstige Zuschüsse zu Bestattungskosten nein ja, und zwar: Rechtsanwalts- und Steuerberaterversorgung (Versorgungswerk) Selbsthilfe Versicherung (auch Renten-/Pensionsversicherung) Sonstige: in Höhe von EUR

3 3. Erste finanzielle Hilfe Ich beantrage Sterbegeld zur Gewährung einer ersten finanziellen Hilfe. (Nachfolgende Fragen nur zu beantworten, falls Sterbegeld zur Gewährung erster finanzieller Hilfe beantragt wird.) Die Gewährung von Sterbegeld zur ersten finanziellen Hilfe setzt die Bedürftigkeit d. Antragstellers/Antragstellerin voraus. Insoweit ist zur Bearbeitung Ihres Antrags die Darlegung Ihrer Einkommens- und Vermögensverhältnisse erforderlich. 3.1 Andere Angehörige Gibt es Angehörige, die im gleichen oder in einem näheren Angehörigenverhältnis stehen? (Wenn Sie sich nicht sicher sind, beschreiben Sie die anderen Verwandtschafts- oder Angehörigenverhältnisse) nein ja, und zwar: ich bin mir nicht sicher: 3.2 Persönliche Daten 1 Familienstand ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet 2 Gewähren Sie anderen Personen Unterhalt? nein ja, folgenden (Name, Alter, Verwandtschaftsverhältnis): 3 Beteiligung am Erwerbsleben ich bin selbständig als ich bin abhängig beschäftigt als ich nehme nicht am Erwerbsleben teil, weil 3.3 Einkünfte Art oder Bezeichnung Betrag in EUR 1 Monatliche Einkünfte aus Beschäftigung (Lohn, Gehalt, Entnahmen etc.) Art der Einkünfte 2 Sonstige Einkünfte (z.b. Versorgungsbezüge, Unterhaltszahlungen, Renten, Versicherungszahlungen, Leistungen nach dem SGB XII) Art, leistende Person oder Stelle

4 3.4 Grundvermögen Details - Grundstücke (bebaut oder unbebaut), - Wohnungseigentum oder Teileigentum im Sinne des Wohnungseigentumsgesetzes, - grundstücksgleiche Rechte (Erbbaurecht, Bergwerkseigentum, Fischereirecht o.ä.) - Bauten auf fremden Grundstücken (z.b. Wohnlauben, Behelfsheime, Verkaufsstände)? nein ja: Art (z.b. Grundeigentum, Erbbaurecht etc.) Grundbuchbezeichnung bei mehreren Grundstücken bitte Beiblatt anlegen Belastung 3.5 Geld, papiere, Forderungen Details /Betrag 1 Bargeld, (auch ausländisches) Betrag 2 papiere (z.b. Depots, Wechsel, Schecks, Pfandbriefe) 3 Bank-, Sparkassenund Postsparguthaben; Postgirokonten Bank/Konto-Nummer Kontostand 4 Anteile an nicht auseinandergesetzten Erbengemeinschaften, fortgesetzten Gütergemeinschaften Name und Sterbetag des Verstorbenen 3.6 Weitere besondere Umstände Es liegen besondere Umstände vor, die für meine Bedürftigkeit von Bedeutung sind (z.b. unerwarteter Tod des Verstorbenen, Wegfall einer notwendigen Betreuung d. Antragstellers/Antragstellerin, die dem Verstorbene oblag etc.) nein ja, und zwar:

5 4. Erklärung Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit vorstehender Angaben..., den... Ort Datum Unterschrift Anlagen a) Stets beizufügen: Sterbeurkunde b) Nur bei Beantragung von Sterbegeld zur Deckung der Beerdigungskosten (Ziff. 2) beizufügen: Zahlungsbelege /Rechnungen der Beerdigungskosten c) Nur bei Beantragung von Sterbegeld zur Gewährung erster finanzieller Hilfe (Ziff. 3) beizufügen: letzte zwei Einkommensteuerbescheide Leistungs- oder Bewilligungsbescheide nach SGB XII (soweit vorhanden) GB XII (soweit vorhanden)