(Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert

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1 Mitgliedserklärung Ich wähle die Mitgliedschaft bei der IKK classic ab dem bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Meine persönlichen Daten Name Geburtsdatum Vorname Geschlecht männlich weiblich Rentenversicherungsnr. (12-stellig) Geburtsname Staatsangehörigkeit Telefon** Geburtsort* Beruf ** Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden Meine bisherige Versicherung (Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) Ich war zuletzt pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert vom bis bei der () () (Vorversicherer) IKK classic Angaben zum Versicherungsverhältnis Ich bin Arbeitnehmer freiwillig versicherter Arbeitnehmer Auszubildender selbstständig Rentner/Rentenantragsteller Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II*** Künstler Sonstiges (z. B. Student, Praktikant, Rehabilitand) Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune Ich bin mit dem Arbeitgeber verheiratet verwandt Betriebsnummer/Kundennummer Telefon Ich beziehe Rente*** Ich beziehe Grundsicherungsrente, Sozialgeld oder Hilfen zum Lebensunterhalt*** Ich beziehe eine ausländische gesetzliche Rente*** Ich erhalte Versorgungsbezüge*** (z. B. Betriebsrente/Pension) Sonstiges Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind. Ja, ich beantrage die Teilnahme am IKK Bonus. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen. Ja, ich bin damit einverstanden, von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungsbereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen. Vermittler Unterschrift Unterschrift des Kunden * nur erforderlich, wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden, ** freiwillige Angaben, *** bitte Nachweis, z.b. Bewilligungsbescheid beifügen Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bearbeitung Ihres Antrages und beruht auf 175 i. V. m. 284 Sozialgesetzbuch V und 50 i.v.m 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe der mit ** gekennzeichneten Daten ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widersprechen. Eine Weiterleitung der Daten an Dritte erfolgt nicht.

2 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. ADVNR 1

3 Mitgliedserklärung Ich wähle die Mitgliedschaft bei der IKK classic ab dem bzw. zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Meine persönlichen Daten Name Geburtsdatum Vorname Geschlecht männlich weiblich Rentenversicherungsnr. (12-stellig) Geburtsname Staatsangehörigkeit Telefon** Geburtsort* Beruf ** Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden Meine bisherige Versicherung (Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.) Ich war zuletzt pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert privat versichert vom () bis () bei der (Vorversicherer) Angaben zum Versicherungsverhältnis Kunde Ich bin Arbeitnehmer freiwillig versicherter Arbeitnehmer Auszubildender selbstständig Rentner/Rentenantragsteller Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II*** Künstler Sonstiges (z. B. Student, Praktikant, Rehabilitand) Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune Ich bin mit dem Arbeitgeber verheiratet verwandt Betriebsnummer/Kundennummer Telefon Ich beziehe Rente*** Ich beziehe Grundsicherungsrente, Sozialgeld oder Hilfen zum Lebensunterhalt*** Ich beziehe eine ausländische gesetzliche Rente*** Ich erhalte Versorgungsbezüge*** (z. B. Betriebsrente/Pension) Sonstiges Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind. Ja, ich beantrage die Teilnahme am IKK Bonus. Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen. Ja, ich bin damit einverstanden, von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungsbereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen. Vermittler Unterschrift Unterschrift des Kunden * nur erforderlich, wenn keine Rentenversicherungsnummer vorhanden, ** freiwillige Angaben, *** bitte Nachweis, z.b. Bewilligungsbescheid beifügen Datenschutzhinweis: Die Erhebung Ihrer Daten dient zur Bearbeitung Ihres Antrages und beruht auf 175 i. V. m. 284 Sozialgesetzbuch V und 50 i.v.m 93 ff. Sozialgesetzbuch XI. Die Angabe der mit ** gekennzeichneten Daten ist freiwillig, der Nutzung dieser Daten können Sie jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widersprechen. Eine Weiterleitung der Daten an Dritte erfolgt nicht.

4 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. ADVNR 1

5 Datenschutz- und Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der IKK classic (Tannenstraße 4 b, Dresden) und der SIGNAL IDUNA Gruppe* erfordert den Aus tausch von Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. Mitgliedschaft bei der IKK classic Wird durch die SIGNAL IDUNA Gruppe* ein Mitglied zur IKK classic geworben, übermittelt die IKK classic der SIGNAL IDUNA Gruppe* mit Beginn der Mitgliedschaft, zwecks Abrechnung und Zahlung einer Aufwands entschädigung, folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum Ende der Datenübermittlung Mit dem Zustandekommen einer Mitgliedschaft bei der IKK classic und der einmaligen Rückmeldung an den Kooperations partner endet die Datenübermittlung automatisch. Einwilligungserklärung Name des Antragstellers in Druckbuchstaben IKK classic Ich bin damit einverstanden, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* meine erhobenen Daten bzw. Daten zu meinen gegebenenfalls mitversicherten Angehörigen (Mitgliedserklärung und/oder Familienfragebogen) zum Zwecke der Durchführung einer Mitgliedschaft bei der IKK classic an diese übermitteln darf. Diese Erklärung kann ich gegenüber den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* sowie der IKK classic jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich bin damit einverstanden, dass bei Zustandekommen einer durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. bzw. der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. vermittelten Mitgliedschaft bei der IKK classic zum Zwecke der Abrechnung und Zahlung einer Aufwandsentschädigung folgende Daten durch die IKK classic an den zuständigen, vorgenannten Kooperations partner übermittelt werden: Vor- und Zuname, Geburtsdatum. Unterschrift des Kunden Unterschrift der Angehörigen ab 14 Jahre * SIGNAL IDUNA Gruppe: SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Straße 3, Dortmund Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g., Neue Rabenstraße 15 19, Hamburg

6 Datenschutz- und Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der IKK classic (Tannenstraße 4 b, Dresden) und der SIGNAL IDUNA Gruppe* erfordert den Aus tausch von Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. Mitgliedschaft bei der IKK classic Wird durch die SIGNAL IDUNA Gruppe* ein Mitglied zur IKK classic geworben, übermittelt die IKK classic der SIGNAL IDUNA Gruppe* mit Beginn der Mitgliedschaft, zwecks Abrechnung und Zahlung einer Aufwands entschädigung, folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum Ende der Datenübermittlung Mit dem Zustandekommen einer Mitgliedschaft bei der IKK classic und der einmaligen Rückmeldung an den Kooperations partner endet die Datenübermittlung automatisch. Einwilligungserklärung Name des Antragstellers in Druckbuchstaben Kunde Ich bin damit einverstanden, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* meine erhobenen Daten bzw. Daten zu meinen gegebenenfalls mitversicherten Angehörigen (Mitgliedserklärung und/oder Familienfragebogen) zum Zwecke der Durchführung einer Mitgliedschaft bei der IKK classic an diese übermitteln darf. Diese Erklärung kann ich gegenüber den Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe* sowie der IKK classic jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ich bin damit einverstanden, dass bei Zustandekommen einer durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. bzw. der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. vermittelten Mitgliedschaft bei der IKK classic zum Zwecke der Abrechnung und Zahlung einer Aufwandsentschädigung folgende Daten durch die IKK classic an den zuständigen, vorgenannten Kooperations partner übermittelt werden: Vor- und Zuname, Geburtsdatum. Unterschrift des Kunden Unterschrift der Angehörigen ab 14 Jahre * SIGNAL IDUNA Gruppe: SIGNAL Krankenversicherung a. G., Joseph-Scherer-Straße 3, Dortmund Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g., Neue Rabenstraße 15 19, Hamburg