Antrag auf Förderung im Rahmen des Deutschlandstipendiums SS 2016

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1 Antrag auf Förderung im Rahmen des Deutschlandstipendiums SS 2016 Erstantrag Wiederholungsantrag Verlängerungsantrag 1. Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 Name: Vorname: Geburtsname: 1.2 Heimatadresse: Studienadresse: An welche Anschrift soll der Bewilligungsbescheid versandt werden? Heimatadresse Studienadresse Telefonnummer: Festnetz: Mobil: Geburtsdatum: Geburtsort: 1.4 Geschlecht: männlich weiblich 1.5 Staatsangehörigkeit: 2. Angaben zum Studium 2.1 Erststudium Zweitstudium Fakultät für: Studiengang: Regelstudienzeit: Angestrebter Abschluss: Fachsemester (im Sommersemester 2016): Hochschulsemester (im Sommersemester 2016): 2.2 Matrikelnummer: 2.3 Bisher erbrachte Studienleistungen - Durchschnittsnote: (Notenübersicht vom Prüfungsamt ist beizufügen!) 1

2 3. Angaben zur bisherigen Bildungslaufbahn 3.1 Schulausbildung Art der Zugangsberechtigung: Gesamtnote: Datum und Ort der Hochschulzugangsberechtigung: 3.2 Bisherige Berufsausbildung (Firma, Ausbildungsberuf, Zeitraum, Abschlussnote): 3.3 Bisheriger Studienverlauf (ggf. mit Hochschulwechsel): Von / bis (Semester) Hochschule Studiengang Abschluss 3.4 Praktika, die nicht auf das (vorherige) Studium angerechnet werden/wurden (Art, Zeitraum): 3.5 Auslandsaufenthalte (mindestens drei Monate) (Land, Zeitraum, Zweck (Studium, Praktikum, Ehrenamt etc.)): 3.6 Außerfachliches oder außerschulisches Engagement: 3.7 Angaben ergänzender Kriterien: (z.b. besondere Erfolge; Auszeichnungen und Preise; besondere persönliche Umstände, wie Krankheiten oder Behinderungen; Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger; familiäre Herkunft oder Migrationshintergrund) 2

3 4. Andere Stipendien / Förderungen 4.1 Leistungen nach dem BAföG: Ja Nein Wenn ja: BAföG-Bescheid liegt bei BAföG-Bescheid wird nachgereicht Veränderungen sind sofort mitzuteilen! 4.2 Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgebern: Wenn ja, welche Fördereinrichtung: Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung: Wenn ja, Zeitraum der Förderung: Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt: Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung: Voraussichtliches Datum der Entscheidung: Ja Ja Nein Nein 5. Anlagen 5.1 Antragsunterlagen: Diesem Antrag füge ich bei: Motivationsschreiben im Umfang von höchstens zwei DIN A4-Seiten tabellarischer Lebenslauf Zeugniskopie (unbeglaubigt) über die Hochschulzugangsberechtigung, bei ausländischen Zeugnissen, sofern vorhanden, eine auf das deutsche System übertragbare Übersetzung und Umrechnung in das deutsche Notensystem bzw. ggf. Nachweis über eine besondere Qualifikation, die zum Studium berechtigt im Masterstudiengang: Nachweis des ersten Hochschulabschlusses (unbeglaubigte Kopie) gültige Immatrikulationsbescheinigung (kann nachgereicht werden) ggf. Nachweis über bisher erbrachte Studienleistungen (Bescheinigung Prüfungsamt) ggf. Nachweise über besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise, vorangegangene mehrmonatige Auslandsaufenthalte und Praktika, erfolgreiche Überwindung von Hürden in der Bildungsbiographie wie Migrationshintergrund ggf. Nachweise über außerschulisches oder außerfachliches Engagement (z.b. für die Universität Regensburg in Form von Gremienarbeit, Mitarbeit bei Universitätsgruppen wie Orchester oder Theater sowie unentgeltliche Mitarbeit an Projekten der Universität) BAföG-Bewilligungsbescheid (kann nachgereicht werden) Verlängerungsanträgen und Wiederholungsanträgen sind nur eine aktuelle Immatrikulationsbescheinigung sowie aktuelle Nachweise (z. B. erbrachte Studienleistungen) beizufügen. 3

4 6. Bankverbindung Das Stipendium soll überwiesen werden auf das folgende Konto BIC Name und Ort des Geldinstituts IBAN Name des Kontoinhabers 7. Erklärung des Antragstellers 7.1 Allgemeine Erklärung Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle des Widerrufes des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. 7.2 Ich verpflichte mich für den Fall der Gewährung eines Deutschlandstipendiums alle für das Auswahlverfahren notwendige Mitwirkungspflichten zu erfüllen, insbesondere die zur Prüfung der Eignungs- und Leistungsvoraussetzungen erforderlichen Auskünfte zu erteilen und Nachweise zu erbringen; der Universität Regensburg unverzüglich alle Änderungen in den Verhältnissen, die für die Bewilligung des Stipendiums erheblich sind, mitzuteilen. 8. Erklärung zum Schutz personenbezogener Daten Ihre personenbezogenen Daten werden zum Zwecke des Auswahlverfahrens des Deutschlandstipendiums gemäß 10, 14 StipG i.v.m BayDSG durch die Universität Regensburg erhoben und im Rahmen des erforderlichen Umfangs intern verwendet. Sie sind gemäß 10 StipG zur Auskunft über die Daten verpflichtet. (Ort, Datum)..... (Unterschrift) 4

5 Anlage zum Antrag auf Förderung im Rahmen des Deutschlandstipendiums (SS 2016) Formblatt Einverständniserklärung Deutschlandstipendium Hiermit erkläre ich, Herr/Frau, Vorname, Name wohnhaft in Straße, Hausnummer PLZ, Ort dass ich damit einverstanden bin, dass die Universität Regensburg meinen Namen, entstehende Gruppenfotos (ohne Namenszuordnung) und mein schriftliches Statement über das Deutschlandstipendium im Internet, in PP-Präsentationen, Broschüren und ähnlichen Medien veröffentlicht. ich damit einverstanden bin, dass meine Fakultät, mein Studienfach, mein(e) Fachsemester, meine adresse sowie das von mir eingereichte Foto an alle aktuellen und potentiellen Sponsoren des Deutschlandstipendiums weitergegeben werden darf. Derzeit sind in diesem Zusammenhang folgende Veröffentlichungen geplant: - StipendiatInnenverzeichnis (Einstellung auch im Internet geplant) - Zeitschrift UR friends! (Einstellung auch im Internet geplant) folgende adresse soll in den Veröffentlichungen angegeben werden: Diese Angaben sind freiwillig. Ein fehlendes Einverständnis hat keinen Einfluss auf das Stipendium. Nachträgliche Löschungen können leider nicht durchgeführt werden. Ort, Datum Unterschrift ++++ Der Persönlichkeits- und Datenschutz der Studierenden ist uns sehr wichtig und wir werden die Daten nur zu den genannten Zwecken verwenden. 5