Bewerbungsantrag Deutschlandstipendium

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1 1 Bewerbungsantrag Deutschlandstipendium Bitte vollständig ausfüllen! 1. Persönliche Daten Name: Vorname: Geburtsdatum und ort: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: männlich weiblich Anschrift (an die der Bescheid versandt werden soll) Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Telefonnummer: -Adresse: _ Bankverbindung Kontonummer: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontoinhaber: _ Angaben zum Studium Studiengang: Fachbereich: Studienbeginn: Voraussichtliches Studienende: Angestrebter Abschluss: _ Matrikelnummer (soweit vorhanden)

2 2 2. Angaben zum bisherigen Werdegang Hochschulzugangsberechtigung Allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife Datum: Ort: Art der Zugangsberechtigung Allgemeine Hochschulreife (Abitur) fachgebundene Hochschulreife (Fachabitur) Abschlussnote Besondere Qualifikationen, die zum Studium an der Hochschule berechtigen Datum: Ort: Art der Zugangsberechtigung (Berufsausbildung, Berufsausübung, Meistertitel etc.) Abschlussnote Bisheriger Studienverlauf (ggfs. mit Hochschulwechsel bzw. Abschluss einer vorherigen Hochschulausbildung) von bis (mm.yyyy mm.yyyy) Hochschule Studiengang/ -fach ggfs. Akad. Grad Abschlussnote Anzahl der bisher erworbenen ECTS-Punkte (einschließlich WS 2012/ 13) Fachsemester im WS 2012/ 13 Angaben zur Berufsausbildung Firma: Ausbildungsberuf: : Abschlussnote: Firma: Ausbildungsberuf: : Abschlussnote:

3 3 3. Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte (während des Studiums) Zweck (Studium, Praktikum, Ehrenamt etc.) Zweck (Studium, Praktikum, Ehrenamt etc.) Zweck (Studium, Praktikum, Ehrenamt etc.) 4. Angaben zu anderen Stipendien und Förderungen Ich erhalte Leistungen aus dem BAföG ja nein Ich erhalte Stipendien von anderen öffentlichen o. privaten Mittelgebern Wenn ja, welche Förderungseinrichtung Wenn ja, welche monatliche Förderungshöhe Wenn ja, der Förderung Ich habe derzeit einen Antrag bei einer anderen Förderungseinrichtung gestellt Wenn ja, bei welcher Förderungseinrichtung Ich habe in der Vergangenheit ein Deutschlandstipendium erhalten ja nein

4 4 5. Angabe weiterer Kriterien (stichpunktartig) Außerschulisches oder außerfachliches Engagement (gesellschaftliches, soziales, politisches oder hochschulinternes Engagement, studienbegleitende Erwerbstätigkeit, Mitarbeit im familiären Betrieb) (mm.yyyy mm.yyyy) Institution Tätigkeit Erfolge, Preise, Auszeichnungen (mm.yyyy mm.yyyy) Institution/ Träger Auszeichnung/ Preis Besondere persönliche oder familiäre Umstände (z.b. Krankheiten und Behinderungen, Betreuung eigener Kinder oder pflegebedürftiger Angehöriger) Familiäre Herkunft oder Migrationshintergrund Bitte beachten: Ausführliche Angaben zu den Kriterien führen Sie bitte im tabellarischen Lebenslauf bzw. im Motivationsschreiben auf.

5 5 6. Allgemeine Informationen Bitte fügen Sie diesem Bewerbungsantrag folgende Unterlagen bei: 1. Tabellarischer Lebenslauf (unterschrieben) 2. Motivationsschreiben (ma. 2 DIN A4 Seiten) 3. Zeugniskopie der Hochschulzugangsberechtigung (unbeglaubigt) - allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife - Nachweis über besondere Qualifikation 4. ggf. Kopie des Abschlusszeugnisses der Berufsausbildung (unbeglaubigt) und des Arbeitszeugnisses 5. Nachweis über bisher erworbene ECTS-Punkte (nur für Bewerber/innen im 2. oder höheren Fachsemester) 6. Immatrikulationsbescheinigung (soweit schon vorhanden) 7. Nachweise über Praktika, Auslandsaufenthalte, Preise, Auszeichnungen, außerschulisches oder außerfachliches Engagement etc. Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: Fachhochschule Mainz Anja Noky Beauftragte Deutschlandstipendium Lucy-Hillebrand-Str Mainz Oder per an: Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass bei falschen Angaben die Förderung widerrufen werden kann und ggfs. bereits erhaltene Förderungsmittel zurückzuzahlen sind. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Fachhochschule Mainz, unverzüglich (ggfs. unter Angabe von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche, abbreche oder nicht antrete bzw. einen Hochschul- und Fachrichtungswechsel vornehme. Datenschutz 1 Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Fachhochschule Mainz im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und ggfs. hierfür mit anderen Hochschuleinrichtungen abgeglichen wird. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für sechs Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und das Bewerbungssemester für ein Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Einer gewerblichen Nutzung meiner Daten stimme ich nicht zu. Ort, Datum Unterschrift (bei -Bewerbung Unterschrift bitte einscannen) 1 Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen.

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