Bewerbungsformular. (Bitte geben Sie unbedingt eine aktuelle -Adresse an, da ein Großteil der Kommunikation per abgewickelt wird.

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1 Bewerbungsformular Angaben zur Person (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Familienname Vorname Geburtsname Telefon: Vorwahl Rufnummer -Adresse Anschrift Straße Hausnummer (privat) Postleitzahl Wohnort Bundesland (Bitte geben Sie unbedingt eine aktuelle -Adresse an, da ein Großteil der Kommunikation per abgewickelt wird.) Geburtsdatum (TTMMJJJJ) Geburtsort Bundesland Staatsangehörigkeit (1 = Deutsch; 2 = Ausland; Nachweis der Staatsangehörigkeit erforderlich) Geschlecht (1 = weiblich; 2 = männlich) Art der Hochschulzugangsberechtigung (beglaubigte Kopie ist beigefügt): Allgemeine Hochschulreife Fachgebundene Hochschulreife Fachhochschulreife Seite 1 von 8

2 Sonstige Hochschulzugangsberechtigung (z.b. Berufsausbildung, Berufsausübung) (wird von der Fachhochschule geprüft) - Zugang zum Studium haben auch beruflich qualifizierte Bewerberinnen und Bewerber ohne Hochschulzugangsberechtigung gemäß Berufsbildungshochschulzugangsverordnung vom 8. März Berufsausbildung Zeitraum Berufsabschluss Berufsausübung Zeitraum Tätigkeit Bei ausländischen Staatsangehörigen zusätzlich: Anerkennung der Hochschulzugangsberechtigung Andere Stipendien /Förderungen Erhalten Sie BAföG? Ja Erhalten Sie Stipendien anderer öffentlicher oder privater Mittelgeber? Ja Wenn ja: Fördereinrichtung Monatliche Förderhöhe Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt? Ja Wenn ja: Fördereinrichtung Seite 2 von 8

3 Hinweis: Eine Doppelförderung in Kombination mit Stipendien, die begabungs- und leistungsabhängige, materielle Förderung gewähren, ist grundsätzlich ausgeschlossen. Der Erhalt von BAföG hat keinen Einfluss auf Ihre Bewerbung. Besondere Erfolge Meine besonderen Erfolge in den letzten zwei Jahren beziehen sich auf (Zutreffendes bitte ankreuzen): Auszeichnungen als Preise z.b. Jugendwettbewerb wie Jugend forscht Eine vorangegangene Berufstätigkeit als Praktika Sonstiges Zu Ihren Angaben bitten wir Sie zusätzlich folgende Unterlagen einzureichen: entsprechende(r) Nachweis(e) in Kopie (z.b.. Arbeitszeugnis, Praktikumsbescheinigung, Urkunden) Angaben zu dauerhaftem ehrenamtlichen Engagement und Übernahme von gesellschaftlicher, politischer oder sozialer Verantwortung in Vereinen, Initiativen, außercurriculares Engagement im Studium der letzten drei Jahre, für die Sie maximal eine Aufwandsentschädigung erhalten haben. (Zutreffendes bitte ankreuzen): Seite 3 von 8

4 Außerschulisches oder außerfachliches Engagement (z.b. eine ehrenamtliche Tätigkeit) Gesellschaftliches Engagement Soziales Engagement Hochschulpolitisches Engagement Politisches Engagement Mitwirkung in Religionsgemeinschaften Mitwirkung in Verbänden oder Mitwirkung in Vereinen. Zu Ihren Angaben bitten wir Sie zusätzlich folgende Unterlagen einzureichen: entsprechende(r) Nachweis(e) in Kopie (z.b. Mitgliedsbescheinigung) Kurzbeschreibung meines Engagements in den letzten drei Jahren mit Angabe von Institutionen, Zeitraum und Funktion/Aufgaben: Seite 4 von 8

5 Besondere aktuelle persönliche, soziale oder familiäre Umstände: (Zutreffendes bitte ankreuzen): Besondere persönliche oder familiäre Umstände (z.b. Krankheiten oder Behinderungen), o Ärztliches Attest/Gutachten oder Kopie des Behindertenausweises Die Betreuung eigener Kinder (insbesondere als alleinerziehendes Elternteil) o Geburtsurkunde des Kindes und gemeinsame Meldebescheinigung (sog. Haushaltsbescheinigung) o Kopie der Vaterschaftsanerkennung in Verbindung mit der Kopie des Bescheides zum Unterhaltsvorschuss oder schriftliche Unterhaltsvereinbarung der Eltern oder o Gerichtlicher Unterhaltstitel oder Bescheinigung Nichtabgabe einer Sorgerechtserklärung Die Betreuung pflegebedürftiger naher Angehöriger o Gutachten des Medizinischen Dienstes oder KV. Gemeint ist die tatsächliche Betreuung in der häuslichen Gemeinschaft. Die Mitarbeit im familiären Betrieb o Bescheinigung des AG in Kopie (Art und Umfang der Tätigkeit) Studienbegleitende Erwerbstätigkeiten o Bescheinigung des AG in Kopie (Art und Umfang der Tätigkeit) Familiäre Herkunft (u.a. kinderreiche Familie) oder Migrationshintergrund. Seite 5 von 8

6 Kurzbeschreibung meiner aktuellen persönlichen, sozialen oder familiären Umstände: 7. Allgemeine Erklärung Hiermit erkläre ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Fliedner Fachhochschule Düsseldorf unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mich beurlauben lasse, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete, bzw. einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme. Seite 6 von 8

7 8. Erklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich und freiwillig damit einverstanden: - dass meine personenbezogenen Daten von der Fliedner Fachhochschule Düsseldorf zum Zweck der Auswahl für ein Deutschlandstipendium und, so es zutreffend ist, zum Zweck der Gewährung eines Deutschlandstipendiums verarbeitet werden dürfen und - dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für mindestens sechs Jahre gespeichert werden dürfen. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und das Bewerbungssemester für ein Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Hinweis: Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen Mir ist bekannt, dass: - meine personenbezogenen Daten sowohl an die mit der Auswahl befassten und zuständigen Stellen der Fliedner Fachhochschule Düsseldorf sowie an die, mein Stipendium finanzierenden, öffentlichen ggf. privaten Mittelgeber gem. 13 des Gesetzes zur Schaffung eines nationalen Stipendienprogramms, zum Zweck der Auswahl und folgenden etwaigen Gewährung des Deutschlandstipendiums übermittelt werden können. Eine Übermittlung meiner Daten an andere Dritte und/oder eine gewerbliche Nutzung meiner Daten findet nicht statt. - ich diese Einwilligung jederzeit bei der Fliedner Fachhochschule Düsseldorf widerrufen kann und Seite 7 von 8

8 - bei Widerruf dieser Einwilligung meine Daten, so diese im Falle der bereits erfolgten Gewährung eines Deutschlandstipendiums zu Zwecken einer ordnungsgemäßen Abrechnung nicht mehr erforderlich sind, unverzüglich gelöscht und die eingereichten Unterlagen datenschutzgerecht vernichtet werden und das beantragte Deutschlandstipendium in diesem Fall nicht oder nicht mehr gewährt werden kann. Datum, Ort Unterschrift Seite 8 von 8