1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst)

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1 Alice-Salomon-Platz Berlin Tel. 030/ Fax: 030/ Studierendencenter Immatrikulationsamt Eingangsstempel Ende der Bewerbungsfrist zum Wintersemester 2014/15: (Ausschlussfrist) Zulassungsantrag für die Sonderquoten Bewerber/innen nach 11 BerlHG, Bildungsausländer/innen, Zweitstudienbewerber/innen, Härtefallantragsteller/innen Bachelor-Studiengang Soziale Arbeit Bitte vor dem Ausfüllen des Zulassungsantrages die Informationsbroschüre für Bewerber/innen der v.g. Sonderquoten lesen! Bewerbung zum Wintersemester 2014/15 Hochschulreife Ausland ohne Hochschulreife ( 11 BerlHG) Fachhochschulreife Ausland Zweitstudium Härtefallantrag/ Antrag auf Nachteilsausgleich (sind gesondert per anzufordern) Vorpraktikum (mindestens 12 Wochen Vollzeit u. zur Ausschlussfrist nicht älter als 2 Jahre) 1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst) Familienname: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: deutsch EU welche: andere: (wenn staatenlos bitte ebenfalls angeben) Aufenthaltserlaubnis: Aufenthaltsbewilligung: Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: ggf. zur Untermiete bei: Telefon: Schwerbehinderung Behindertenausweis Nr. (nur bei mindestens 50%) oder Feststellungsbescheid Versorgungsamt vom

2 2. Angaben zum gesetzlichen Auswahlverfahren Hochschulzulassungsberechtigung (HZB) Art der HZB angeben Hochschulreife Ausland Fachhochschulreife Ausland 11 BerlHG ohne HZB andere, z.b. sonst., von der Senatsverwaltung für Bildung, Wissenschaft und Forschung anerkannte HZB Datum: Durchschnittsnote: Kreis: Kreisfreie Stadt: (bitte ausschreiben, keine Abkürzungen) Ausländische Hochschulzugangsberechtigungen Wo und wann wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben: Land: Datum: Haben Sie eine Deutsche Sprachprüfung erfolgreich abgeschlossen? ja nein Welche Qualifikation: wo: Bisherige Studienzeiten Wichtig: Sie erklären hier an Eides statt, ob Sie bereits als ordentlich eingeschriebene/r Studierende/r in der Bundesrepublik Deutschland studiert haben. Dies gilt auch bei einer vorläufigen Immatrikulation (in Berlin z.b. 11 Berliner Hochschulgesetz). Sind oder waren Sie bereits einmal an einer Hochschule (In- und Ausland) eingeschrieben? Wenn Sie bereits im Diplom- bzw. Bachelorstudiengang Soziale Arbeit immatrikuliert sind/ waren, ist mit den Bewerbungsunterlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung einzureichen. Nein Ja, und zwar: Zeitraum Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS Urlaubssemester: von: bis: Anzahl der Semester: Exmatrikuliert seit: (Bitte Exmatrikulation bei der Bewerbung mit einreichen, falls Sie schon an einer anderen Hochschule exmatrikuliert sind. Bei noch vorliegender Immatrikulation bitte aktuelle Studienbescheinigung der Bewerbung beifügen.)

3 - 3 - Haben Sie in dem Studiengang Soziale Arbeit (Bachelor-Diplom-Master) an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Vor- oder Abschlussprüfung endgültig nicht bestanden, oder haben Sie einen nach der Prüfungsordnung Ihrer Hochschule erforderlichen Leistungsnachweis nach allen Wiederholungen endgültig nicht erbracht? ja nein Abgeschlossenes Studium der Zeitraum Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/WS bis SS/WS Datum: Angaben zu Betreuungs- und Pflegezeiten (als Ersatzdienstzeiten) Die Betreuung/Pflege eines Kindes oder sonstigen Angehörigen kann nur dann als Dienst anerkannt werden, wenn sie in ihrem Umfang und ihrer Intensität mit den übrigen Diensten, z.b. Wehrdienst, Zivildienst, freiwilliges soziales Jahr, freiwilliges ökologisches Jahr, vergleichbar ist. Wer ein Kind unter 18 Jahren oder einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von drei Jahren (mindestens jedoch 15 Monate) betreut bzw. gepflegt hat, muss dies mit einer schriftlichen Versicherung nachweisen, aus der hervorgeht, dass diese viel Zeit beanspruchende Tätigkeit von ihm ausgeübt wurde und keine andere Person zur Verfügung stand. Darüber hinaus sind im Falle der Betreuung/Pflege eines Kindes alle Belege beizufügen, die Aufschluss über die Betreuungsbedürftigkeit geben (z.b. Geburtsurkunde, Meldebescheinigung, ärztl. Attest). Im Falle der Betreuung/Pflege eines sonstigen Angehörigen ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die über Grund und Umfang der Pflegebedürftigkeit Aufschluss geben muss sowie eine Meldebescheinigung der pflegebedürftigen Person. Aus den Unterlagen muss die Betreuung bzw. Pflege glaubhaft nachvollziehbar sein. Betreuungs- oder Pflegezeit für ein Kind unter 18 Jahren oder eines pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von 3 Jahren, mindestens jedoch 15 Monate: (amtl. Nachweis bitte beifügen) von bis Angaben zum Dienst bzw. von Betreuungszeiten: z.b. Zivildienst, Wehrdienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr etc. Art der Dienstzeit: von: bis: Angaben zum Beruf bzw. von Berufstätigkeiten: Haben Sie eine Berufsausbildung abgeschlossen oder begonnen? ja nein Bei ja, wann: Art der Berufsausbildung: von bis Hinweis: Berufsausbildung oder Berufstätigkeit muss für die Bewerbung zum Wintersemester bis zum und für die Bewerbung zum Sommersemester bis zum abgeschlossen sein.

4 Bescheinigung über die praxisbezogene Vorbildung (Vorpraktikum) Bis zum Bewerbungstermin ( ) muss eine abgeschlossene 12wöchige praxisbezogene Vorbildung (Vollzeit) im sozialarbeiterischen/ sozialpädagogischen Bereich nachgewiesen werden (insgesamt 462 Stunden nicht unterschreitend und am nicht länger als 2 Jahre zurückliegend). Name und Anschrift der Praktikumsstelle Hiermit wird bescheinigt, dass Frau/ Herr geboren am in wohnhaft in der Zeit vom bis mit einer wöchentlichen Stundenzahl von Kurzbezeichnung des Aufgabenbereiches ein Praktikum abgeleistet hat. Datum/ Unterschrift Stempel/ Dienstsiegel Diese Bescheinigung ist im Original bzw. in amtlich beglaubigter Kopie einzureichen und ist ohne Stempel oder Dienstsiegel ungültig.

5 Angaben zum hochschuleigenen Auswahlverfahren 1 (ist nur von Härtefallantragsteller/innen, EU-Ausländer/innen und Deutschen, die ihre Hochschulzugangsberechtigung im Ausland erworben haben, auszufüllen) Studienrelevantes Praktikum ab 6 Monaten werden nur gewertet, wenn diese über die in der Ordnung über die praxisbezogene Vorbildung genannten Praktika und Dienste hinausgehen (Nachweis durch einfaches Zeugnis/ Beurteilung) oder Abgeschlossene studienrelevante Berufsausbildung es ist die entsprechende Art der abgeschlossenen Berufsausbildung auszuwählen. Liegen mehrere abgeschlossene Berufsausbildungen vor, wählen Sie die studiengangspezifisch einschlägigere aus (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) oder Studienrelevante Berufstätigkeit in einem einschlägigen Ausbildungsberuf (mind. 2 Jahre) ist nur auszuwählen, wenn Ihre Berufstätigkeit 2 Jahre oder länger gedauert hat unter der Maßgabe, dass 20 Stunden Arbeitszeit pro Woche nicht unterschritten wurden (Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt) Hinweis: Es erfolgt nur die Bepunktung jeweils einer nachgewiesenen Alternative. Bei der Bewerbung wird um Schwerpunktenscheidung gebeten bzw. bei Vorliegen der Nachweise die jeweils höchst bepunktete Alternative gewertet. Erfolgreich abgeschlossene Vorbildungen eines besonderen studienvorbereitenden Kurses einer Schule oder Hochschule insbesondere studienrelevante Fort- bzw. Weiterbildungen mit einem Umfang ab 150 Stunden (ausgehend von Unterrichtsstunden á 45 Minuten). Bilinguale Sprachkompetenz, auf dem Niveau des europäischen Referenzrahmens (mindestens C 1) Sprachkenntnisse außer Deutsch / Siehe dazu Gemeinsamer europäischer Referenzrahmen Zertifikate auf C1 Niveau Link: 1 Bewertung nach Punktekatalog, siehe Informationsbroschüre. Die Punktbewertung kann nur erfolgen, wenn Kopien als Nachweise beigefügt sind.

6 Eidesstattliche Versicherung Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß gemacht habe, und dass ich bei fehlerhaften, unwahren und unvollständigen Angaben gemäß Hochschulzulassungsverordnung Berlin vom Auswahlverfahren ausgeschlossen werden kann. Die Richtigkeit der in diesem Zulassungsantrag gemachten Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. PLZ, Ort, Datum Unterschrift Das Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung sowie die Bescheinigung über die praxisbezogene Vorbildung sind in amtlich beglaubigter Kopie einzureichen! Alle Belege, Zeugnisse und sonstige Nachweise bezogen auf die hochschuleigene Auswahl werden dem Zulassungsantrag in einfacher Kopie beigefügt. Bitte übermitteln Sie keine Originalunterlagen! Der Antrag umfasst insgesamt sechs Seiten.