1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst)

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1 Alice-Salomon-Platz Berlin Tel. 030 / Fax: 030/ Studierendencenter Immatrikulationsamt Eingangsstempel Ende der Bewerbungsfrist zum Wintersemester: (Ausschlussfrist) Z u l a s s u n g s a n t r a g A Bachelor-Studiengang Erziehung und Bildung im Kindesalter Berufsintegrierende Studienform Bitte vor dem Ausfüllen des Zulassungsantrages die Informationsbroschüre lesen! Bewerbung zum Wintersemester 2016/2017 mit Hochschulreife Bitte ankreuzen! allgemeine Hochschulreife ausländische Hochschulzugangsberechtigung Zweitstudium Fachhochschulreife 1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst) Familienname: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: deutsch EU welche: andere: (wenn staatenlos bitte ebenfalls angeben) Aufenthaltserlaubnis Aufenthaltsbewilligung Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: ggf. zur Untermiete bei: Telefon: Schwerbehinderung Behindertenausweis Nr.: (nur bei mindestens 50%) oder Feststellungsbescheid Versorgungsamt vom

2 Angaben zum gesetzlichen Auswahlverfahren Hochschulzugangsberechtigung (HZB) (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis in beglaubigter Form) allgemeine Hochschulreife (Abitur) fachgebundene HZB Fachhochschulreife von bis EOS andere, z.b. sonst., von der Senatsverwaltung für Bildung, Wissenschaft und Forschung anerkannte HZB Datum: Durchschnittsnote: Kreis: Kreisfreie Stadt: (bitte ausschreiben, keine Abkürzungen) Ausländische Hochschulzugangsberechtigungen (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis in beglaubigter und übersetzter Form) Wo und wann wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben: Land: Datum: Haben Sie eine Deutsche Sprachprüfung erfolgreich abgeschlossen? ja nein Welche Qualifikation: wo: Bisherige Studienzeiten Wichtig: Sie erklären hier an Eides statt, ob Sie bereits als ordentlich eingeschriebene/r Studierende/r in der Bundesrepublik Deutschland studiert haben. Dies gilt auch bei einer vorläufigen Immatrikulation (in Berlin z.b. 11 Berliner Hochschulgesetz). Sind oder waren Sie bereits einmal an einer Hochschule (In- und Ausland) eingeschrieben? Wenn Sie bereits im Bachelorstudiengang Erziehung und Bildung im Kindesalter immatrikuliert sind/ waren, ist mit den Bewerbungsunterlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung einzureichen. Nein. Ja, und zwar: Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS Urlaubssemester: von bis Anzahl der Semester: Exmatrikuliert seit: (Bitte Exmatrikulation bei der Bewerbung mit einreichen, falls Sie schon an einer anderen Hochschule exmatrikuliert sind. Bei noch vorliegender Immatrikulation bitte aktuelle Studienbescheinigung der Bewerbung beifügen Siehe Informationsbroschüre Seite 15)

3 Haben Sie in dem Studiengang Erziehung und Bildung im Kindesalter (Bachelor-Diplom-Master) an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Vor- oder Abschlussprüfung endgültig nicht bestanden, oder haben Sie einen nach der Prüfungsordnung Ihrer Hochschule erforderlichen Leistungsnachweis nach allen Wiederholungen endgültig nicht erbracht? ja nein Abgeschlossenes Studium der Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/WS bis SS/WS Angaben zu Betreuungs- und Pflegezeiten (als Ersatzdienstzeiten) Die Betreuung/Pflege eines pflegebedürftigen Kindes oder sonstigen Angehörigen kann nur dann als Dienst anerkannt werden, wenn sie in ihrem Umfang und ihrer Intensität mit den übrigen Diensten, z.b. Wehrdienst, Zivildienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr, vergleichbar ist. Wer ein pflegebedürftiges Kind unter 18 Jahren oder einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von drei Jahren (mindestens jedoch 15 Monate) betreut bzw. gepflegt hat, muss dies mit einer schriftlichen Versicherung nachweisen, aus der hervorgeht, dass diese viel Zeit beanspruchende Tätigkeit von ihm ausgeübt wurde und keine andere Person zur Verfügung stand. Darüber hinaus sind im Falle der Betreuung/Pflege eines Kindes alle Belege beizufügen, die Aufschluss über die Betreuungsbedürftigkeit geben (z.b. Geburtsurkunde, Meldebescheinigung, ärztl. Attest). Im Falle der Betreuung/Pflege eines sonstigen Angehörigen ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die über Grund und Umfang der Pflegebedürftigkeit Aufschluss geben muss sowie eine Meldebescheinigung der pflegebedürftigen Person. Aus den Unterlagen muss die Betreuung bzw. Pflege glaubhaft nachvollziehbar sein. Betreuungs- oder Pflegezeit für ein Kind unter 18 Jahren oder eines pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von 3 Jahren, mindestens jedoch 15 Monate: (nur für Bewerber/innen nach 11 BerlHG, amtl. Nachweis bitte beifügen) von bis. Angaben zum Dienst bzw. von Betreuungszeiten: z.b. Zivildienst, Bundesfreiwilligendienst, Wehrdienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr etc. Art der Dienstzeit: von bis Haben Sie sich zu Beginn oder während des Dienstes, der Betreuungs- oder Pflegezeit bei der Alice Salomon Hochschule Berlin beworben? ja nein Bei ja, wann Wurde Ihnen daraufhin ein Studienplatz zugeteilt? ja nein Bei ja, wann

4 Je nach individueller Vorbildung gibt es zwei verschiedene Zugangswege zur berufsintegrierenden Studienform: A) Bewerbung mit abgeschlossener pädagogischer Berufsausbildung / pädagogischem Studienabschluss und mind. einem halben Jahr Vollzeitbeschäftigung in einer pädagogischen Einrichtung. B) Bewerbung ohne abgeschlossene pädagogische Berufsausbildung / pädagogischen Studienabschluss und mind. 2 Jahren Vollzeitbeschäftigung in einer pädagogischen Einrichtung. A) Bewerbung mit pädagogischer Vorbildung Angaben zur pädagogischen Berufsausbildung: Art der Berufsausbildung: von bis vor Erlangung der HZB Beruf und HZB gleichzeitig * nach Erlangung der HZB *Setzt der Erwerb der Fachhochschulreife neben dem schulischen Zeugnis eine erfolgreiche abgelegte Abschlussprüfung in einem anerkannten Ausbildungsberuf voraus, wird die Berufsausbildung nicht gesondert anerkannt, sie gehört zur Fachhochschulreife. Angaben zum pädgogischen Studienabschluss: Art des Studienabschlusses: von bis Angaben zur pädagogischen Berufstätigkeit: (Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) Nachweis über die pädagogische Berufstätigkeit in einer der folgenden Institutionen der Bildung, Erziehung und Betreuung von Kindern im Alter von 0 bis 13 Jahren: - Kinderkrippe - Kindergarten/Kindertagesstätte - Hort - Kinderheim - Grundschule - Tagesgroßpflegestelle - Tagesgruppe - Vergleichbare Einrichtung mindestens entsprechend einem Umfang von einem halben Jahr Vollzeitbeschäftigung (bei Teilzeit entsprechend länger) von - bis Wochenstunden als Einrichtung/Träger

5 - 5 - B) Bewerbung ohne pädagogischer Vorbildung Angaben zur nicht pädagogischen Berufsausbildung: Art der Berufsausbildung: von bis vor Erlangung der HZB Beruf und HZB gleichzeitig * nach Erlangung der HZB *Setzt der Erwerb der Fachhochschulreife neben dem schulischen Zeugnis eine erfolgreiche abgelegte Abschlussprüfung in einem anerkannten Ausbildungsberuf voraus, wird die Berufsausbildung nicht gesondert anerkannt, sie gehört zur Fachhochschulreife. Angaben zum nicht pädagogischen Studienabschluss: Art des Studienabschlusses: von bis Angaben zur pädagogischen Berufstätigkeit: (Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) Nachweis über die pädagogische Berufstätigkeit in einer der folgenden Institutionen der Bildung, Erziehung und Betreuung von Kindern im Alter von 0 bis 13 Jahren: - Kinderkrippe - Kindergarten/Kindertagesstätte - Hort - Kinderheim - Grundschule - Tagesgroßpflegestelle - Tagesgruppe - Vergleichbare Einrichtung mindestens entsprechend einem Umfang von mindestens zwei Jahren Vollzeitbeschäftigung (bei Teilzeit entsprechend länger) von - bis Wochenstunden als Einrichtung/Träger

6 - 6 - Unabhängig von den individuellen Zugangsvoraussetzungen (A oder B) müssen alle Bewerber_innen eine bestehende pädagogische Berufstätigkeit von mindestens 15 Stunden pro Woche in einer Institution für die Bildung, Betreuung und Erziehung von Kindern im Alter von 0 bis 13 Jahren nachweisen. 3.) Bescheinigung über eine bestehende pädagogische Berufstätigkeit im Umfang von mind. 15 h pro Woche in einer der folgenden Institutionen der Bildung, Erziehung und Betreuung von Kindern im Alter von 0 bis 13 Jahren: - Kinderkrippe - Kindergarten/Kindertagesstätte - Hort - Kinderheim - Grundschule - Tagesgroßpflegestelle - Tagesgruppe - Vergleichbare Einrichtung Bitte vom Arbeitgeber ausfüllen lassen! Name und Anschrift des Arbeitgebers Hiermit wird bescheinigt, dass Frau/ Herr geboren am in wohnhaft seit mit einer wöchentlichen Stundenzahl von bei uns beschäftigt ist. Datum/ Unterschrift Stempel/ Dienstsiegel Diese Bescheinigung ist im Original bzw. in amtlich beglaubigter Kopie einzureichen und ist ohne Stempel oder Dienstsiegel ungültig.

7 4. Wahl des Schwerpunkts Für die berufsintegrierende Studienform des Studiengangs Erziehung und Bildung im Kindesalter wähle ich folgenden Schwerpunkt: Leitung und Pädagogik der frühen Kindheit Leitung und Management Die einzelnen Schwerpunkte können nur angeboten werden, wenn sich mindestens zehn Studierende für eine Schwerpunktrichtung entscheiden. Die Wahl des Schwerpunkts hat keinen Einfluss auf die Auswahlentscheidung. 5. Angaben zum hochschuleigenen Auswahlverfahren gem. der Satzung über die Ausgestaltung des hochschuleigenen Auswahlverfahrens der ASH (siehe Anlage 1 der Infobroschüre) 1 ist nur von Bewerber/innen mit Hochschulreife, Härtefallantragsteller/innen, EU-Ausländer/innen und Deutschen, die ihre Hochschulzugangsberechtigung im Ausland erworben haben, auszufüllen Studienrelevantes Praktikum ab 6 Monaten (Nachweis durch einfaches Zeugnis/ Beurteilung) von - bis: Einrichtung/Träger o d e r Abgeschlossene studienrelevante Berufsausbildung Ausbildung als: von: bis: Note: o d e r 1 Bewertung nach Punktekatalog, siehe Informationsbroschüre. Die Punktbewertung kann nur erfolgen, wenn Kopien als Nachweise beigefügt sind.

8 Studienrelevante Berufstätigkeit in einem einschlägigen Ausbildungsberuf (mindestens 2 Jahre) (Voll- und Teilzeittätigkeit über die Probezeit hinaus, soweit 20 h pro Woche nicht unterschreitend - Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) von - bis als Einrichtung/Träger Hinweis: Es erfolgt nur die Bepunktung jeweils einer nachgewiesenen Alternative. Bei der Bewerbung wird um Schwerpunktenscheidung gebeten bzw. bei Vorliegen der Nachweise die jeweils höchst bepunktete Alternative gewertet. Erfolgreich abgeschlossene Vorbildungen eines besonderen studienvorbereitenden Kurses einer Schule oder Hochschule; insbesondere studienrelevante Fort- bzw. Weiterbildungen (studienrelevante Lehrgänge ab 150 Stunden - Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) von - bis Umfang in Std. Titel Anbieter insgesamt in Stunden: Bilinguale Sprachkompetenz (außer Deutsch), auf dem Niveau des eropäischen Referenzrahmens (mindestens C1) nachgewiesen (qualifizierter Nachweis) Hier gilt als Nachweis nur ein entsprechendes Zertifikat (Link: oder die ausdrückliche Ausweisung des erreichten Levels mindestens C 1 auf dem Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung

9 - 9 - Eidesstattliche Versicherung Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß gemacht habe, und dass ich bei fehlerhaften, unwahren und unvollständigen Angaben gem. Hochschulzulassungsverordnung Berlin vom Auswahlverfahren ausgeschlossen werden kann. Die Richtigkeit der in diesem Zulassungsantrag gemachten Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. PLZ, Ort, Datum Unterschrift Alle für die Aufnahme des Studiums von Ihnen gemachten Angaben sind durch Nachweise (grundsätzlich in deutscher Übersetzung) zu belegen. Zeugnisse und Nachweise für die Zugangsvoraussetzung müssen in Form von amtlich beglaubigten Kopien beigefügt werden. Wir bitten Sie, keine Originale einzureichen.