Antrag auf Einschreibung

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1 (nur vom Immatrikulationsamt auszufüllen!) Eingangsstempel Geldeingang Haushaltsbescheinigung Krankenversicherung Passfoto ggf. Exma Foto an RZ Antrag auf Einschreibung Bitte geben Sie hier Ihre alte Matrikelnummer an, falls Sie bereits in der Vergangenheit an der Universität Hildesheim eingeschrieben waren: zum (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Wintersemester 20 / Sommersemester 20 Studiengang: Bachelor Master Bewerbernummer (siehe Zulassungsbescheid. Bitte unbedingt angeben!): Krankenversicherung: Versicherungsstatus laut Bescheinigung der Krankenkasse (ohne Vorlage der korrekten Bescheinigung kann die Einschreibung nicht erfolgen!): Vor der Einschreibung ist eine Bescheinigung der Krankenkasse laut Meldeverordnung einzuholen, aus der hervorgeht, welchen Versicherungsstatus Sie als Studierende/r haben werden. Die Chipkarte oder eine einfache Mitgliedsbescheinigung reichen nicht aus! Sollten Sie hierzu Fragen haben, so lassen Sie sich bitte bei Ihrer zuständigen Krankenkasse oder der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohn- oder Studienortes beraten. Privatversicherte sollten sich rechtzeitig bei einer gesetzlichen Krankenkasse bezüglich eines Befreiungsbescheides beraten lassen, da dieser für die Einschreibung einzureichen ist. Bitte Zutreffendes gemäß den Angaben Ihrer Versicherungsbescheinigung ankreuzen: Ich bin versichert. Ich bin versicherungsfrei, befreit oder nicht versicherungspflichtig. Wenn gesetzlich versichert: Name der Krankenkasse: Betriebsnummer der Krankenkasse: Ihre Mitgliedsnummer: Bitte unbedingt beachten: Diesen Antrag bitte sorgfältig und gut lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen; benutzen Sie bitte für die anzugebenden Schlüssel die als Anlage beigefügte Schlüsseltabelle. Bei nicht vorhandenem Schlüssel bitte im Klartext eintragen. Die Angaben sind nur in die Kästchen, jeweils mit dem äußersten linken Feld beginnend, einzutragen. Reichen die vorgesehenen Kästchen nicht aus, bitte sinnvoll abkürzen. 1. Name: Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten: Immatrikulationsordnung der Universität Hildesheim und Gesetz über die Statistik für das Hochschulwesen (Hochschulstatistikgesetz in der jeweils geltenden Fassung). Für die Einhaltung der Vorschriften des Niedersächsischen Datenschutzgesetzes (in der geltenden Fassung) ist das Immatrikulationsamt der Universität Hildesheim zuständig. 2. Vorname: 1

2 3. Geburtsname: 4. Geburtsort: 5. Geburtsdatum: 6. Geschlecht (m = männlich, w = weiblich, d = divers): 7. Staatsangehörigkeit: 8. Heimatwohnsitz: Heimatwohnsitz Inland (= I) oder Ausland (= A): Kreis des Heimatwohnsitzes (bei Ausland den Staat): Heimatanschrift 9. Straße und Hausnummer: 10. Zusätze zur Postzustellung: (z. B. bei Kunze ) 11. Postleitzahl: 12. Ort: 13. Telefon (Vorwahl, Rufnummer): Semesteranschrift (sofern bereits bekannt) 14. Straße und Hausnummer: 15. Zusätze zur Postzustellung: (z. B. bei Kunze ) 16. Postleitzahl: 17. Ort: 18. Postanschrift im Inland (= I): I (Versand ins Ausland ist nicht möglich!) 19. Staat der Semesteranschrift: 20. Telefon (Vorwahl, Rufnummer): 21. Wohin soll der Schriftverkehr gesandt werden? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Heimatanschrift: oder Semesteranschrift: 2

3 Studiengang 22. Angestrebter Abschluss: Master 23. Studienfach/Studienfächer: Studienform (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung 24. Art der Hochschulzugangsberechtigung (siehe Schlüsseltabelle Nr. 4 z. B. Abitur = 03): 25. Datum Ihrer Hochschulzugangsberechtigung: 26. Note Ihrer Hochschulzugangsberechtigung: 27. Wo erwarben Sie die Hochschulzugangsberechtigung? Inland (= I) Ausland (= A): 28. Land des Erwerbs: Angaben zur Berufsausbildung 29. Abgeschlossene Berufsausbildung (ja= j / nein= n): Angaben zur Ersthochschule 30. An welcher Hochschule waren Sie zuerst immatrikuliert? 29. Semester der Ersteinschreibung an dieser Hochschule (z. B. WS 2003/2004, SS 2004): Angaben zum Studium im Sommersemester 2018 Wenn Sie im Sommersemester 2018 immatrikuliert waren, an welcher Hochschule war das? 30. Angestrebter Abschluss: 32. Form des Studiums (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): 33. Studienfach/ Studienfächer: 3

4 Angaben zu ABGESCHLOSSENEN Studiengängen 34. An welcher Hochschule haben Sie Ihr LETZTES Studium abgeschlossen? 35. Abschluss (z.b. Bachelor/Master): 36. Form des Studiums (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): 37. Studienfach/Studienfächer: 38. Datum des Studienabschlusses: 39. Abschlussnote: 40. An welcher Hochschule haben Sie Ihr VORLETZTES Studium abgeschlossen? 41. Abschluss (z.b. Bachelor/Master): 42. Form des Studiums (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): 43. Studienfach/Studienfächer: 44. Datum des Studienabschlusses: 45. Abschlussnote: Angaben zu NICHT ABGESCHLOSSENEN Studiengängen 46. An welcher Hochschule waren Sie eingeschrieben, haben das Studium jedoch NICHT abgeschlossen? 47. Abschluss (z.b. Bachelor/Master): 48. Form des Studiums (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): 4

5 49. Studienfach/die Studienfächer: 50. Anzahl der Fachsemester: 51. An welcher Hochschule waren Sie ebenfalls eingeschrieben, haben das Studium jedoch NICHT abgeschlossen? 52. Abschluss (z.b. Bachelor/Master): 53. Form des Studiums (gemäß Schlüsseltabelle Nr. 3): 54. Studienfach/die Studienfächer: 55. Anzahl der Fachsemester: Angaben zur Anzahl der studierten Semester in Deutschland 56. Wie viele Semester - einschließlich des beginnenden -studierten Sie insgesamt an deutschen Hochschulen (incl. Semester in der ehemaligen DDR, Praxis- und Urlaubssemester)? davon - Urlaubssemester: - Praxissemester (nur nach der Ersteinschreibung): Angaben zu einem Parallelstudium 57. Ich bin gleichzeitig an einer anderen Hochschule eingeschrieben und werde ein Parallelstudium an zwei Hochschulen absolvieren: ja nein Eidesstattliche Versicherung: Ich beantrage die Einschreibung nach Maßgabe meiner in diesem Antrag auf Einschreibung gemachten Angaben. Ich versichere, dass ich diese Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass fahrlässig oder vorsätzlich falsche Angaben ordnungswidrig sind und - bei späterer Feststellung - zur Rücknahme der Immatrikulation führen können. Darüber hinaus versichere ich an Eides statt, dass die Angaben zu den Studienzeiten und zu den Studienabschlüssen der Wahrheit entsprechen. Ich habe in dem gewählten oder einem verwandten oder einem vergleichbaren Studiengang keine Vor-, Zwischen- oder Abschlussprüfung nach Maßgabe der Prüfungsordnung endgültig nicht bestanden bzw. einen erforderlichen Leistungsnachweis endgültig nicht erbracht. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller_in (Ohne eigenhändige Original-Unterschrift gilt der Antrag als nicht gestellt und die Einschreibung kann nicht erfolgen! Sofern Sie minderjährig sind, muss der Antrag von einem Erziehungsberichtigten unterschrieben werden.) 5