1. Schritt: Persönliche Angaben. Technische Universität Dortmund - Studierendensekretariat - Emil-Figge-Straße 61 D Dortmund

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1 Technische Universität Dortmund - Studierendensekretariat - Emil-Figge-Straße 61 D Dortmund Matrikelnummer / Bewerbernummer Bearbeitungsdatum und -zeichen: Einschreibeantrag zum Wintersemester 2017/2018 Achtung: Dieser Antrag ist nur in Kombination mit einer Zulassung im Losverfahren einzureichen und auch nur dann gültig!!! 1. Schritt: Persönliche Angaben 1.1 Angaben zur Person Name Vorname Geschlecht weiblich männlich Namenszusatz Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname (bei Abweichung vom o.a. Namen) Staatsangehörigkeit (internationales Kfz-Kennz.) (z.b. D für deutsch) 2. Staatsangehörigkeit (internationales Kfz-Kennz.) 1.2 Postanschrift Straße und Hausnummer PLZ Ort Anschriftenzusätze wie bei, Zimmer usw. Telefonnummer adresse 1

2 2. Schritt: Studiengangangaben 2.1 Form des Studiums: Erststudium (1) Zweitstudium (2) 2.2 Hochschulzugangsberechtigung Wann haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? (Datum) An welcher Einrichtung haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? Bitte ankreuzen: Einrichtungen Gymnasium (ahr) 03 Gesamtschule/Freie Waldorfschule (ahr) 06 Fachgymnasium (ahr) 18 Fachgymnasium (fghr) 43 Abendgymnasium/Kolleg 27 Erwerb an einer deutschen Schule im Ausland (ahr) 17 Fachoberschule (fghr) 33 Fachhochschulabschluss 35 Beruflich Qualifzierte (ahr) 34 Beruflich Qualifzierte (fghr) 53 Sonstige Berechtigung 37 Außerhalb Deutschlands erworbene HZB Wo haben Sie die Hochschulzugangsberechtigung erworben? Inland Ausland (KFZ-Kennzeichen des Ortes; wenn Ausland, internationales Kennzeichen) 2.3 Immatrikulationsstatus Erstimmatrikulation Studienanfänger Neuimmatrikulation Hochschulwechsler, Studienfortsetzer, -unterbrecher Studiengangwechsler anderer Hochschulen 2.4 Hörerstatus Haupthörer Zweithörer* * Voraussetzung ist die Einschreibung als Haupthörer bei einer anderen Hochschule. Eine Beurlaubung darf zum gleichen Semester nicht vorliegen. (Studienbescheinigung der Ersthochschule erforderlich!) 2.5 Krankenversicherung versichert in einer gesetzlichen Krankenversicherung P Betriebs-Nr. der Krankenkasse: (s. Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung) oder versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit, privat versichert (s. Befreiungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse) Versicherten-Nr.: N 2

3 3. Schritt: Angaben zur Hochschulvergangenheit 3.1 Ersteinschreibung an einer Hochschule (in Deutschland oder im Ausland) Hinweis: Bitte tragen Sie die deutsche Hochschule ein, an der Sie erstmalig eingeschrieben waren. Bei einer Ersteinschreibung außerhalb Deutschlands geben Sie bitte lediglich den Staat an. Staat der Ersteinschreibung Name der Ersthochschule Ersteinschreibung (Jahreszahl 4-stellig) Sommersemester Wintersemester 3.2 Hochschulsemester Anzahl der Semester, die Sie insgesamt- einschl. des Antragssemesters und einschl. Urlaubssemestern an deutschen Hochschulen eingeschrieben waren. 3.3 Urlaubssemester Anzahl der Semester, die Sie insgesamt an deutschen Hochschulen beurlaubt waren. 3.4 Unterbrechungssemester Anzahl der Semster die Sie insgesamt, bezogen auf den Studiengang, für den Sie sich jetzt einschreiben, durch Exmatrikulaiton an der Technischen Universität Dortmund oder an einer anderen deutschen Hochschule zu einem früheren Zeitpunkt für mindestens ein Semester unterbrochen haben. Art der Unterbrechung (bitte ankreuzen) Mutterschutz/Erziehung Kinderbetreuung Andere familiäre Gründe Praktikum Auslandsaufenthalt Freiwilligen Dienst Erwerbstätigkeit 3.5 Auslandsaufenthalte Haben Sie sich, bezogen auf den Studiengang, für den Sie sich jetzt bewerben möchten, im Ausland aufgehalten? Dies ist der Fall, wenn Sie im Ausland erbrachte Leistungen oder ein Praktikum für das hiesige Studium verwerten möchten (Prüfung der Anerkennung bleibt vorbehalten). Wenn ja, dann sind die Angaben zum Staat, zur Anzahl der Monate (hier auf volle Monate abrunden, bei Dauer unter einem Monat 0 eintragen), Art des Aufenthaltes und Art des Mobilitätsprogramms erforderlich. Staat des Auslandsaufenthaltes Dauer des Auslandsaufenthaltes in Monaten Beginn Ende Art des Auslandsaufenthaltes Studium Praktikum anderer Aufenthalt Art des Mobilitätsprogramms EU-Programm (Erasmus) International/National kein Programm selbst organisiert 3

4 Bitte geben Sie in dieser Tabelle alle bisherigen Studienzeiten vollständig an! (siehe eingetragenen Mustersatz) Bei Bedarf ergänzen Sie bitte Ihre Aufzählung auf einem zusätzlichen Blatt. Sollten Sie bereits ein Hochschulstudium (im Inland oder Ausland) erfolgreich abgeschlossen haben, tragen Sie hier bitte Ihren Abschluss ein. Auch ein endgültig nicht bestandenes Studium an einer deutschen Hochschule ist hier anzugeben. Hochschule Name und Ort z.b. Technische Universität Dortmund Zeitraum und Anzahl der an der Hochschule studierten Semester eingeschrieben von bis Anzahl der Fachsemester Dort angestrebter bzw. erreichter Abschluss Studien-form Studienfach Abschlussprüfung angestrebter Abschluss nicht erreicht Datum Gesamtnote 1 Bachelor (82) Erststudium Endgültig nicht bestanden Bioingenieurwesen x Art der Abschlussprüfung: Bachelor (Uni) 82 Erste Staatsprüfungen für das Lehramt Bachelor (FH) 84 an Grund- und Hauptschulen 20 Diplom 11 an Realschulen 23 FH-Diplom 51 an Gymnasien 25 UG-Diplom (integrierter Studiengang) 14 an Sonderschulen 26 Magister 02 an berufsbildenden Schulen 27 Master 88 sonstige Lehrämter 29 Linzentiat 03 für die Primarstufe 42 Theologisches Examen 04 für die Sekundarstufe I 43 Staatsexamen (außer Lehramtsprüfungen) 08 für die Sekundarstufe I und II 41 Promotion, die eine Abschlussprüfung voraussetzt 06 für die Sekundarstufe II - ohne berufl.fachrichtung 44 Promotion, die keine Abschlussprüfung voraussetzt 07 für die Sekundarstufe II - mit berufl. Fachrichtung 45 Zertifikat 94 Sonstige Abschlussprüfungen in Deutschland 95 Abschlussprüfungen außerhalb Deutschland 96 4

5 4. Schritt: Ihre Erklärung Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig gemacht habe. Mir ist bekannt, dass nach des Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit dem Hochschulstatistikgesetz und in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund die Einschreibung zurückgenommen werden kann, wenn sie im Widerspruch zu den geltenden Vorschriften oder in Unkenntnis von Tatsachen erfolgt ist, die eine Versagung der Einschreibung gerechtfertigt hätten. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Gebühren ist die Beitragssatzung der Technischen Universität Dortmund. Rechtsgrundlage für die Erhebung von Verwaltungsdaten ist 48 Abs. 1 des Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund. Rechtsgrundlage für die Erhebung der statistischen Daten ist das Gesetz über eine Bundesstatistik für das Hochschulwesen -Hochschulstatistikgesetz- in der jeweils gültigen Fassung. Die Verarbeitung personenbezogener Daten für statistische Zwecke erfolgt anonymisiert. Personenbezogene Daten werden ausschließlich im Rahmen der datenschutzrechtlichen Bestimmungen, insbesondere der des Datenschutzgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen, übermittelt. Falls ich Leistungsempfänger des Studentenwerks Dortmund (BAföG, Wohnraumvermittlung) bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein Datenabgleich stattfindet. Mir ist bekannt, dass fahrlässig gemachte oder vorsätzliche falsche Angaben ordnungswidrig sind und zur Versagung der Einschreibung oder bei Feststellung nach der Einschreibung zum Widerruf der Einschreibung führen. Darüber hinaus versichere ich an Eides statt, dass die Angaben zu den Studienzeiten und Studienabschlüssen der Wahrheit entsprechen. Weiterhin habe ich in dem beantragten Studiengang oder in einem Studiengang, der eine erhebliche inhaltliche Nähe zu dem beantragten Studiengang aufweist, keine Prüfung endgültig nicht bestanden. Im Übrigen habe ich zur Kenntnis genommen, dass ich Namens- und Anschriftenänderungen dem Studierendensekretariat unverzüglich schriftlich anzeigen muss. Eventuelle negative Folgen, die sich aus der Unterlassung der Anzeigepflicht ergeben, sind von mir selbst zu vertreten. (Datum) (Unterschrift) Hinweise zum Einschreibungsantrag Folgende Unterlagen sind im Original oder in amtlich beglaubigter Kopie mit dem Antrag vorzulegen: Der unterschriebene und ggf. ausgefüllte Zulassungsbescheid Der Nachweis der Hochschulzugangsberechtigung in amtlich beglaubigter Kopie, z.b. Abiturzeugnis der Nachweis der Krankenversicherung bzw. der Befreiung von der Versicherungspflicht (Siehe auch ggf. Nachweis über den Hochschulabschluss in amtlich beglaubigter Kopie ggf. Nachweis der Einschreibvoraussetzungen. bei Personen, die bereits an einer Hochschule eingeschrieben waren, die Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten deutschen Hochschule. ggf. Unbedenklichkeitsbescheinigung der vorherigen Hochschule bei Antrag auf Zweithörerschaft eine Studienbescheinigung der Ersthochschule für das Semester, für das Sie sich an der Technischen Universität Dortmund einschreiben wollen - Hier entfallen die Exmatrikulationsbescheinigung und der Krankenversicherungsnachweis. 5