44227 Bitte beachten Dortmund Sie auch die Anhänge! Matrikelnummer wird vom Studierendensekretariat ausgefüllt

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1 Zurück an: Technische Universität Dortmund - Studierendensekretariat - Herr Rölleke Einschreibungsantrag Emil-Figge-Str Bitte beachten Dortmund Sie auch die Anhänge! Matrikelnummer wird vom Studierendensekretariat ausgefüllt Einschreibungsantrag zum Wintersemester 2010/11 Achtung: Dieser Antrag ist nur in Kombination mit einer Zulassung für ein höheres Fachsemester zu verwenden!!!! Die grau hinterlegten Felder sind nicht auszufüllen. Welche weiteren Unterlagen für die Einschreibung erforderlich sind, können Sie den Hinweisen am Ende des Antragsformulars und dem Zulassungsbescheid entnehmen. 1. Angaben zur Person Name Vorname Geschlecht weiblich männlich Namenszusatz Geburtsdatum Geburtsort Geburtsname (bei Abweichung vom o.a. Namen) Staatsangehörigkeit (internationales Kfz-Kennz.) 2. Postanschrift Straße und Hausnummer (z.b. D für deutsch) PLZ Ort Anschriftenzusätze wie bei, Zimmer usw. Telefonnummer (keine Handynummer) -adresse 1

2 Bitte verwenden Sie für Ihre Angaben die im Schlüsselverzeichnis genannten Schlüssel siehe Anhang am Ende des Antrags 3. Datum der Immatrikulation (wird von der Hochschule ausgefüllt) 4. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB Schlüssel Nr. 1 Jahr des Erwerbs der HZB Erwerb der HZB im Inland I im Ausland A Kfz.-Kennzeichen des Ortes, in dem die HZB erworben wurde (wenn Ausland, internationales Kfz.-Kennzeichen) 5. Befristung der Immatrikulation (wird von der Hochschule ausgefüllt) J J S Code 6. Heimatwohnsitz Inland: I Kfz-Kennz. des Heimatortes: Ausland: A internationales Kfz-Kennz.: 7. Krankenversicherung versichert in einer gesetzlichen Krankenversicherung Betriebs-Nr. der Krankenkasse: Versicherten-Nr.: (s. Bescheinigung der gesetzlichen Krankenversicherung) oder versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit, privat versichert (s. Befreiungsbescheid der gesetzlichen Krankenkasse) P N 2

3 8. Immatrikulationsstatus Erstimmatrikulation E Neuimmatrikulation N Studienanfänger Hochschulwechsler, Studienfortsetzer, -unterbrecher Studiengangwechsler anderer Hochschulen 9. Hörerstatus Haupthörer H Zweithörer* Z * Voraussetzung ist die Einschreibung als Haupthörer bei einer anderen Hochschule. Eine Beurlaubung darf zum gleichen Semester nicht vorliegen. (Studienbescheinigung der Ersthochschule erforderlich!) 10. Form des Studiums im jetzt gewählten Studiengang Erststudium (1) Zweitstudium (2) 11. Beginn des Studiums im jetzt gewählten Studiengang Angaben nur von Hochschulwechslern und Studienunterbrechern erforderlich In welchem Jahr haben Sie Ihr Studium im jetzt gewählten Studiengang begonnen: Sommersemester 1 Wintersemester 2 Erklärung Ich versichere, dass ich die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe. Mir ist bekannt, dass gemäß Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit dem Hochschulstatistikgesetz und in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund die Einschreibung zurückgenommen werden kann, wenn sie im Widerspruch zu den geltenden Vorschriften oder in Unkenntnis von Tatsachen erfolgt ist, die eine Versagung der Einschreibung gerechtfertigt hätten. Rechtsgrundlage für die Erhebung der Gebühren und Beiträge ist die Beitragssatzung der Technischen Universität Dortmund, für die Erhebung von Verwaltungsdaten das Hochschulgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Technischen Universität Dortmund. Für die Erhebung der statistischen Daten ist Rechtsgrundlage das Gesetz über eine Bundesstatistik für das Hochschulwesen - Hochschulstatistikgesetz- in der jeweils gültigen Fassung. Die Verarbeitung personenbezogener Daten für statistische Zwecke erfolgt anonymisiert. Personenbezogene Daten können nur im Rahmen der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen übermittelt werden. Falls ich Leistungsempfänger des Studentenwerks Dortmund (BAFöG, Wohnraumvermittlung) bin, erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein Datenabgleich stattfindet. Im Übrigen habe ich zur Kenntnis genommen, dass ich Namens- und Anschriftenänderungen dem Zentrum für Studienangelegenheiten unverzüglich schriftlich anzeigen muss. Eventuelle negative Folgen, die sich aus der Unterlassung der Anzeigepflicht ergeben, sind von mir selbst zu vertreten. Datum Unterschrift 3

4 Angaben von Personen, die bereits an einer Hochschule eingeschrieben sind bzw. waren: 12. Ersteinschreibung an einer Hochschule in Deutschland Kraftfahrzeugkennzeichen des Ortes der Ersthochschule Art der Hochschule Schlüssel Nr. 2 Ersteinschreibung (Jahreszahl 2-stellig) Sommersemester 1 Wintersemester Hochschulsemester Anzahl der Semester, die Sie insgesamt- einschl. des Antragssemesters und einschl. Urlaubssemestern an deutschen Hochschulen eingeschrieben waren 14. Art des Studiums Präsenzstudium P 15. Hörerstatus Haupthörer ohne Abschlussprüfung Haupthörer mit Abschlussprüfung Fernstudium F 16. Angaben zur zuletzt besuchten Hochschule Land, in dem die Hochschule ihren Sitz hat Ausland Inland A I 4

5 Bitte geben Sie in dieser Tabelle alle bisherigen Studienzeiten vollständig an! Bei Bedarf ergänzen Sie bitte Ihre Aufzählung auf einem zusätzlichen Blatt. (Studienbescheinigung/en mit Angabe der Zahl der Hochschulsemester ist/sind beizufügen!) Hochschule Studienform KFZ- Kennzeichen (ggf. Land als Klartext) Art der Hochschule (Schlüssel Nr. 2) Zeitraum und Anzahl der an der Hochschule studierten Semester Eingeschrieben von bis (TT.MM.JJ TT.MM.JJ) Dort angestrebter bzw. erreichter Abschluss Anzahl der Fachsemester Angestrebter Abschluss (Schlüssel Nr. 3) Abschluss erreicht ja nein Schlüssel Nr. 4 Studienfach Klartext Abschlussprüfung Datum (TT.MM.JJ) Gesamtnote Endgültig nicht bestanden 5

6 Ich habe in meinem bisherigen Studium eine vorgeschriebene Prüfung (z. B. Vor-, Zwischen-, Haupt- oder Abschlussprüfung) endgültig nicht bestanden bzw. ich befinde mich im letzten Versuch eines Prüfungsverfahrens oder im Widerspruchs- bzw. Klageverfahren gegen eine endgültig nicht bestandene Prüfung. nein ja, ich habe folgende/n Prüfung endgültig nicht bestanden: (Bei einer endgültig nicht bestandenen Prüfungsleistung ist eine Notenbescheinigung der früheren Hochschule vorzulegen!) Datum Unterschrift Bescheinigung Bescheinigung des Prüfungsamtes/Prüfungsausschusses bezüglich der Anrechnung von Studienzeiten aus anderen als den nachstehend genannten Studienfächern und dort erbrachten Studien- und Prüfungsleistungen. Es wird bestätigt, dass Frau / Herr zum auf der Vorderseite dieses Antrages genannten Semester unter der Voraussetzung, dass sie / er die übrigen Einschreibungsvoraussetzungen erfüllt, für Diplom Bachelor Master BvP BfP BrP altes Lehramt (LPO 2003) (bitte ankreuzen) im 1. Studienfach in das Fachsemester im 2. Studienfach in das Fachsemester im 3. Studienfach in das Fachsemester im 4. Studienfach in das Fachsemester eingeschrieben werden kann. Prüfungsausschuss/ Prüfungsamt Datum Unterschrift (Stempel) 6

7 Welche Unterlagen müssen zur Einschreibung eingereicht werden: Bitte beachten Sie, dass eine Einschreibung nur mit vollständigen Unterlagen möglich ist ein Nachreichen ist ausgeschlossen! Für zulassungsfreie Studiengänge 1 die von Ihnen unterschriebene Anmeldung zur Immatrikulation (nach erfolgter Online-Einschreibung) bzw. den ausgefüllten Einschreibantrag, 2 der Nachweis der Zugangsberechtigung (z.b. Abiturzeugnis, anderer Hochschulabschluss) in amtlich beglaubigter Kopie ggf. bei nicht-deutscher Hochschulzugangsberechtigung den Nachweis der DSH 2 Prüfung oder ein Äquivalent 3 Krankenversicherungsnachweis gemäß den gesetzlichen Vorschriften über die studentische Krankenversicherung: Sie erhalten die entsprechende Bescheinigung in der Regel bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Privatversicherten stellt jede gesetzliche Krankenversicherung (AOK, Techniker, Bundesknappschaft ) eine entsprechende Bescheinigung über die Befreiung von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht aus. Eine Vorlage/Kopie der Versichertenkarte kann nicht akzeptiert werden. Hier finden Sie ein Muster des Krankenversicherungsnachweises: Für zulassungsbeschränkte (NC-) Studiengänge Zuzüglich zu den unter den Punkten 1 3 genannten Unterlagen 4 Ggf. eine amtlich beglaubigte Kopie über den geleisteten Dienst (Dienstzeitbescheinigung bei Wehr- /Zivildienst) oder dem abgeleisteten Freiwilligen-Sozialen-Jahr Achtung: Das Schreiben der Zulassung zu einem Studium an der TU Dortmund entspricht dem Antrag auf Immatrikulation (wie unter Punkt 1 gefordert. Hinweis: Für bestimmte Unterrichtsfächer / Studiengänge müssen zwingend entsprechende Einschreibungsvoraussetzungen erfüllt werden. Informationen dazu finden Sie unter: Sie waren schon einmal an einer deutschen Hochschule eingeschrieben? Zuzüglich zu den unter den Punkten 1 3 genannten Unterlagen 5 eine Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten Hochschule, 6 bei einer Einschreibung in ein höheres Fachsemester ist ggf. eine Anrechnung von Studienzeiten durch die zuständigen Prüfungsausschüsse der TU Dortmund einzureichen. Sie waren schon einmal an einer deutschen Hochschule eingeschrieben und verfügen über einen Hochschulabschluss a) und streben ein Zweitstudium / Erweiterungsstudium LPO 1994/2003 an? Zuzüglich zu den unter den Punkten 1, 2, 3, 5, (+ ggf. 6) genannten Unterlagen 7 der Hochschulabschluss in amtlich beglaubigter Kopie b) und streben ein Promotionsstudium an? Zuzüglich zu den unter den Punkten 1, 2, 3, 5, (+ ggf. 6), 7 genannten Unterlagen 8 die Zulassung durch den Promotionsausschuss c) und streben ein Master-Studium an? Zuzüglich zu den unter den Punkten 1, 2, 3, 5, (+ ggf. 6), 7 genannten Unterlagen 9 die Zulassung durch den Masterausschuss der jeweiligen Fakultät Sie studieren an einer anderen deutschen Hochschule und möchten eine Zweithörerschaft an der TU Dortmund beginnen? Zuzüglich zu den unter den Punkten 1, 2, 4, (+ ggf. 6) genannten Unterlagen 10 eine Studienbescheinigung der Ersthochschule für das Semester, in das eingeschrieben werden soll. 7

8 Schlüssel 1 Art der Hochschulzugangsberechtigung Gymnasium 03 Gesamtschule/Freie Waldorfschule 06 Oberstufenkolleg Bielefeld 09 Kollegschule 12 Wirtschafts-/Sozialwissenschaftliches-/Technisches- 18 / Berufliches-/ Frauenberufliches Gymnasium Abendgymnasium 27 Kolleg 29 Begabtenprüfung 33 Fachhochschulabschluss 35 Sonstige Berechtigung 37 Außerhalb Deutschlands erworbene HZB 39 Schlüssel 2 Art der Hochschule Universität U Fachhochschule FH Freie Universität Berlin FU Gesamthochschule UG Kunsthochschule HK Musikhochschule HM Hochschule für Technik HT Kirchliche Hochschule/Philosophisch-Theologische Hochschule KH Medizinische Hochschule MH Pädagogische Hochschule PH Technische Hochschule TH Tierärztliche Hochschule TI Technische Universität TU Universität der Bundeswehr BW Sporthochschule U2 Hochschule im Ausland oder sonstige Hochschule HS Schlüssel 3 Art der Abschlussprüfung Bachelor 82 Erste Staatsprüfungen für das Lehramt Diplom 11 an Grund- und Hauptschulen 20 FH-Diplom 51 an Realschulen 23 UG-Diplom (integrierter Studiengang) 14 an Gymnasien 25 Magister 02 an Sonderschulen 26 Master 88 an berufsbildenden Schulen 27 Linzentiat 03 sonstige Lehrämter 29 Theologisches Examen 04 für die Primarstufe 42 Staatsexamen (außer Lehramtsprüfungen) 08 für die Sekundarstufe I 43 Promotion, die eine Abschlussprüfung voraussetzt 06 für die Sekundarstufe I und II 41 Promotion, die keine Abschlussprüfung voraussetzt 07 für die Sekundarstufe II - ohne berufl.fachrichtung 44 Zertifikat 94 für die Sekundarstufe II - mit berufl. Fachrichtung 45 Sonstige Abschlussprüfungen in Deutschland 95 Abschlussprüfungen außerhalb Deutschland 96 Schlüssel 4 Form des Studiums Erststudium 1 Zweitstudium (weiteres Studium nach abgeschlossenem Erststudium) 2 Erweiterungsstudium (Ergänzungs- oder Zusatzstudium in einem anderen 4 Fach, Erweiterung von Lehramtsprüfungen) Promotionsstudium 5 Friststudium (zeitlich begrenztes Studium ohne Abschluss) 9 8