Antrag auf Teilnahme am Zulassungsverfahren *) Antrag auf Immatrikulation

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Melanie Meissner
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1 Brandenburgische Technische Universität Cottbus Senftenberg Campus Senftenberg, Studierendenservice Postfach , Senftenberg Campus Cottbus-Sachsendorf, Studierendenservice Postfach , Cottbus Bewerber - Nr. Bitte hier nichts eintragen! Antrag auf Teilnahme am Zulassungsverfahren *) Antrag auf Immatrikulation Studiengänge (anwendungsbezogene Studiengänge FH) *) Nur gültig, sofern Sie sich für einen zulassungsbeschränkten Studiengang bewerben. Das ausgefüllte Formular muss in diesem Fall mit allen Anlagen bis zum 15. Juli/15. Januar d. J. in der Hochschule eingegangen sein (Ausschlussfrist)! Wichtig! Bitte beachten Sie die Hinweise und Schlüsselverzeichnisse auf den Seiten 3 und 4. Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen. Ich stelle den/die o. g. Antrag/Anträge für das Kalenderjahr / 1 = Sommersemester bzw. 2 = Wintersemester für das erste Semester im Studiengang...Studiengang-Nr. 1 Angaben zur Person 1.1 Nachname (evtl. Geb.-name) 1.2 Vorname(n) 1.3 Geschlecht (m/w) 1.4 Geburtsdatum 1.5 Geburtsort 1.6 Staatsangehörigkeit (z. B. E für Spanien) 2 Postanschrift 2.1 Zusatz (z. B. bei Pohl ) 2.2 Straße, Nr. 2.3 Postleitzahl, Ort 2.4 Kfz-Kennzeichen des Heimatortes (z. B. B für Berlin) / 2.5 Bundesland 2.6 Telefon oder Handy (mit Vorwahl) Adresse

Antrag auf Teilnahme am Zulassungsverfahren *) Antrag auf Immatrikulation Studiengänge (anwendungsbezogene Studiengänge FH) *) Nur gültig, sofern Sie sich für einen zulassungsbeschränkten Studiengang

2 3 Fragen zu früheren Immatrikulationen an deutschen Hochschulen (Bitte mit "ja" oder "nein" beantworten!) 3.1 Hat für den gewählten oder anderen Studiengang im Zeitpunkt dieser Antragsstellung an einer anderen deutschen Hochschule eine Immatrikulation vorgelegen bzw. liegt noch vor? Wenn ja: von bis 3.2 Zum Zeitpunkt der Antragstellung ist an einer anderen Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland ein Studium erfolgreich abgeschlossen worden. Wenn ja, bitte Kopien des Abschlusszeugnisses und der Urkunde als Anlagen zum Antrag einreichen. 4 Fragen zu Versagungsgründen für die Immatrikulation (Bitte mit "ja" oder "nein" beantworten und ggf. ankreuzen!) 4.1 Haben Sie die Immatrikulation in dem gewählten Studiengang beantragt, für den eine frühere Immatrikulation erloschen ist? Wenn ja: Eine Prüfung wurde im gewählten Studiengang endgültig nicht bestanden. Der Prüfungsanspruch besteht nicht mehr. 4.2 Wurden Sie vom Studium an einer anderen Hochschule im Wege eines Ordnungsverfahrens ausgeschlossen? 5 Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB) 5.1 Art der HZB (gem. 8 Abs. 1 bis 8, 9 BbgHG) 5.2 Gesamtnote oder Durchschnittsnote der HZB 5.3 Datum des Erwerbs der HZB 5.4 Ort des Erwerbs der HZB 5.5 Region des Erwerbs der HZB 6 Erklärung zum Datenschutz Mir ist bekannt, dass meine Angaben in diesem Antrag auf der Grundlage des Brandenburgischen Datenschutzgesetzes (BbgDSG) ausschließlich zum Zweck der Bearbeitung meines Antrages erhoben, gespeichert und genutzt werden. Mir ist weiterhin bekannt, dass die Hochschulen des Landes Brandenburg die personenbezogenen Daten von Studienbewerbern, Studierenden, Promotionsstudierenden, Prüfungskandidaten und externen Nutzern von Hochschuleinrichtungen verarbeiten dürfen, die insbesondere für die Immatrikulation, die Rückmeldung, die Teilnahme an Lehrveranstaltungen, Prüfungen, die Nutzung von Hochschuleinrichtungen und für die Hochschulplanung erforderlich sind ( 13 Abs. 8 Brandenburgisches Hochschulgesetz-BbgHG). 7 Erklärung Ich versichere, dass die Angaben richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass die Immatrikulation widerrufen werden kann, wenn sich nachträglich Immatrikulationshindernisse herausstellen, bei deren Bekanntsein die Immatrikulation hätte versagt werden müssen Ort, Datum Unterschrift

2 Zum Zeitpunkt der Antragstellung ist an einer anderen Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland ein Studium erfolgreich abgeschlossen worden.

3 Ausfüllhinweise zum Antrag auf Immatrikulation/Teilnahme am Zulassungsverfahren für Studiengänge Studiengang Nr. Studiengang Nr. Studiengang Nr. Architektura 856 Instrumental- und Gesangpädagogik 784 Soziale Arbeit 208 (deutsch/polnisch) Biotechnologie 282 Maschinenbau 104 Soziale Arbeit DP8 (Vertiefung deutsch/polnisch) Betriebswirtschaftslehre 022 Medizintechnik 216 Therapiewissenschaften THW Angewandte Chemie ACH Pflegewissenschaft Bitte das gesonderte Antragsformular für die Bewerbung nutzen! Elektrotechnik 048 PFW Wirtschaftsingenieurwesen Angaben zur Person Benutzen Sie für jedes Zeichen (Buchstabe, Ziffer, Komma, Bindestrich usw.) bitte genau ein Rasterfeld. Halten Sie sich beim Ausfüllen an die Angaben in Ihrem Personalausweis/Reisepass. 1.1 Tragen Sie Ihren Familiennamen ein. Namenszusätze wie "von", "van", "de" usw. tragen Sie hier bitte nicht ein. 1.2 Tragen Sie hier Ihre(n) Vornamen und - durch ein Leerzeichen getrennt - evtl. Namenszusätze wie "von", "van", "de" usw. ein (Beispiel: Roland van der ). 1.6 Tragen Sie hier bitte das internationale Kfz-Kennzeichen des Staates ein, dessen Staatsangehörigkeit Sie besitzen. 2 Postanschrift 2.1 Tragen Sie hier Zusätze zur Postanschrift (etwa "bei Pohl", wenn Sie zur Untermiete wohnen) ein. Beachten Sie, dass die Postanschrift eine eindeutige Postzustellung ermöglichen muss. 2.2 Hier kann auch ein Postfach angegeben werden. 2.4 Tragen Sie hier das Kfz-Kennzeichen des Heimatortes (Punkt 2.3) ein. 3 Fragen zu früheren Einschreibungen an deutschen Hochschulen und 4 Fragen zu Versagungsgründen für die Immatrikulation Machen Sie hier Angaben zu früheren oder noch bestehenden Einschreibungen an anderen Hochschulen in der Bundesrepublik Deutschland. Wenn 3.1 mit ja und 4.1 mit nein beantwortet wurden: Bitte eine Studienzeit- bzw. Exmatrikulationsbescheinigung der vorherigen Hochschule und eine Unbedenklichkeitsbescheinigung mit dem Antragsformular einreichen! 5 Angaben zum Antrag 5.1 Tragen Sie bitte folgende Schlüsselnummer der Art der HZB (Hochschulzugangsberechtigung) ein. Gymnasium 03 Fachgymnasium 18 Gesamtschule 06 Studienkolleg 76 Fachoberschule/Oberstufenzentrum 66 Sollte Ihre Art der HZB nicht aufgeführt sein, informieren Sie sich bitte im Studierendenservice.

Architektura 856 Instrumental- und Gesangpädagogik 784 Soziale Arbeit 208 (deutsch/polnisch) Biotechnologie 282 Maschinenbau 104 Soziale Arbeit DP8 (Vertiefung deutsch/polnisch)

4 5.2 Tragen Sie bitte die Gesamtnote oder Durchschnittsnote Ihrer HZB ein. Weist Ihr Zeugnis über die HZB keine auf eine Stelle nach dem Komma bestimmte Durchschnittsnote im Rahmen des sechsstufigen Notensystems auf, ist diese durch eine besondere Bescheinigung der Einrichtung nachzuweisen, an der die HZB erworben wurde. 5.3 Tragen Sie bitte das Ausstellungsdatum des Zeugnisses über die HZB ein. Beispiel: Zeugnisdatum 21. Juni Dieses Feld wird nur ausgefüllt, wenn Sie die HZB in Deutschland erworben haben. Tragen Sie bitte das Kfz-Kennzeichen des Ortes/Kreises des Schulstandortes ein. 5.5 Schlüssel-Nr. der Region des Erwerbs des ebha/der HZB II D Deutschland Staatsangehörige eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. E A In der Bundesrepublik Deutschland wohnende Kinder von Staatsangehörigen eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Union oder von Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, sofern diese Staatsangehörigen in der Bundesrepublik Deutschland beschäftigt sind oder gewesen sind. In der Bundesrepublik Deutschland wohnende andere Familienangehörige im Sinne des Art. 10 der Verordnung (EWG) Nr. 1612/68 von Staatsangehörigen eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Union oder von Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, sofern diese Staatsangehörigen in der Bundesrepublik Deutschland beschäftigt sind. Sonstige ausländische Staatsangehörige oder Staatenlose, die eine in der Bundesrepublik Deutschland oder an einer deutschen Auslandsschule erworbene Hochschulzugangsberechtigung, die nicht ausschließlich nach ausländischem Recht erworben wurde (deutsche Hochschulzugangsberechtigung), besitzen oder eine Qualifikation nach 8 Absatz 3 des Brandenburgischen Hochschulgesetzes im Inland erworben haben. sofern D und E nicht zutreffen Mit diesem Antrag sind einzureichen: amtlich beglaubigter Nachweis der Hochschulzugangsberechtigung (HZB), z. B. Abiturzeugnis, Zeugnis über die Fachhochschulreife tabellarischer Lebenslauf (mit Unterschrift und Datum) zusätzlich folgende ausgefüllte Formulare bzw. : Studiengang Formular **) Termin Form Instrumental- und Gesangspädagogik Pflegewissenschaft Therapiewissenschaften Anmeldung zur Eignungsprüfung als Aufnahmeprüfung 15. Mai d. J. Bitte das gesonderte Antragsformular + Anlage 1 dazu für die Bewerbung nutzen! Anlage 1 zum Antrag auf Immatrikulation (Therapiewissenschaften) 30. September d. J.

Einrichtung nachzuweisen, an der die HZB erworben wurde. 5.3 Tragen Sie bitte das Ausstellungsdatum des Zeugnisses über die HZB ein. Beispiel: Zeugnisdatum 21. Juni 2013 2 1 0 6 2 0 1 3 5.

5 Wartezeit Antrag auf Berücksichtigung bei der Härtequote - fakultätiv - Besondere HZB d. J d. J d. J. nur sofern zulassungsbeschränkt, sonst bis d. J. **) Fundstelle: Studium Bewerbung und Zulassung Anwendungsbezogene Studiengänge - FH Studienbewerber/innen, die keine deutsche HZB oder keine deutsche Staatsbürgerschaft haben, informieren sich bitte unter: Studium Bewerbung und Zulassung Anwendungsbezogene Studiengänge - FH

de Studium Bewerbung und Zulassung Anwendungsbezogene Studiengänge - FH Studienbewerber/innen, die keine deutsche HZB

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