Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsort: Geburtsdatum: Geschlecht:

Transkript

1 Dezernat Akademische Verwaltung Studentensekretariat Eingangsvermerk Bearbeitungsvermerk Antrag auf Aufnahme als Promotionsstudent/in 1 und/ oder auf Einschreibung an der Universität Leipzig Die Studiendauer für Promotionsstudenten, die sich weder in einem Graduiertenstudiengang befinden noch Angehörige eines Graduiertenkollegs sind, ist gem. 7 der Immatrikulationsordnung der Universität Leipzig auf sechs Semester begrenzt. Verlängerungen sind auf Antrag gemäß 7 Abs. 2 der Immatrikulationsordnung möglich. Hinweis zum Ausfüllen: Die Abschnitte A) und C) sind von allen Antragstellern auszufüllen. Antragsteller, die für das Vorsemester nicht an der Universität Leipzig eingeschrieben sind, haben zusätzlich Abschnitt B) und D) auszufüllen. Matrikelnummer: (nur bei aktuell bestehender Immatrikulation an der Universität Leipzig) A) Angaben zur Person und zum Studiengang 1) Angaben zur Person Name: _ Vorname: _ Geburtsname: Geburtsort: _ Geburtsdatum: Geschlecht: _ Staatsangehörigkeit: Anschrift: _ (Straße, Hausnummer) (Zusätze) _ (PLZ, Ort) _ (Kreis, falls Inland in Form des Kfz-Kennzeichens) _ (Staat, falls Ausland) _ (Telefonnummer) _ ( -Adresse) 1 gilt auch für Stipendiaten mit Postdokt.-/Habil.-Stipendium Universität Leipzig Studentensekretariat Goethestraße Leipzig Öffnungszeiten des Studenten Service Zentrums: Mo und Mi Uhr Uhr Di und Do 9.00 Uhr Uhr Fr 9.00 Uhr Uhr Telefon Telefax Kein Zugang für elektronisch signierte sowie für verschlüsselte elektronische Dokumente

2 2 2) Angaben zum Studiengang Die Aufnahme als Promotionsstudent/in und/ oder Einschreibung wird beantragt ab:... Ich beantrage die Einschreibung im Studiengang _ an folgender Fakultät: B) Weitere Angaben 1) Berechtigung zum Hochschulstudium Art der Hochschulzugangsberechtigung (HZB): 40 Gymnasium 41 Gesamtschule, Freie Waldorfschule 42 Fachgymnasium 43 Abendgymnasium 44 Kolleg (außer Studienkolleg) 45 Begabtenprüfung 46 sonstige Studienberechtigung Durchschnittsnote der HZB: Datum des Erwerbs der HZB:,.. Erwerb der HZB im: I Inland A Ausland Stadt/ Kreis, in dem die HZB erworben wurde: (Kfz-Kennzeichen) 2) Berufspraktische Tätigkeit nach Erwerb der HZB Haben Sie nach dem Erwerb der HZB eine berufspraktische Tätigkeit ausgeübt (ohne Wehr-/ Zivildienst, Au-pair, Freiwilliges Soziales Jahr)? nein ja Berufsabschluss Praktikum oder Volontariat zum 1. Studiengang Praktikum oder Volontariat zum 2. Studiengang sonstige Berufspraxis Gesamtdauer: Monate auf derzeitiges Studium bez. Dauer: Monate

3 3 3) Angaben zum Studienverlauf a) Studienverlauf Tabelle bitte in lückenloser Reihenfolge, beginnend mit der Ersteinschreibung, ausfüllen! Studienzeiten Hochschule angestrebter Studiengang/ - von bis Art Ort Abschluss fächer Beispiel: 10/ /2009 Universität Leipzig Bachelor of Science Chemie bisherige Hochschulsemester: (Anzahl aller an deutschen Hochschulen eingeschriebenen Semester) bisherige Urlaubssemester: Unterbrechungssemester: (Anzahl der Semester, die Sie seit Ihrer Ersteinschreibung bis heute nicht eingeschrieben waren) Anzahl der in der Art dieses Studiums: P Präsenzstudium ehem. DDR studierten Semester: F Fernstudium b) deutsche Hochschulabschlüsse Hochschule Art/ Ort Prüfungsfächer Abschlussart Datum der Abschlussprüfung Abschlussnote

4 4 c) Auslandsstudium ja Land: _ Anzahl der Monate: nein 4) Schwerbehinderung nein ja (Grad der Behinderung von mindestens 50%) C) Erklärung Hiermit erkläre und versichere ich, dass 1. die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen, 2. ich nicht vom Studium an einer Hochschule im Geltungsbereich des Grundgesetzes in Auswirkung einer Ordnungsmaßnahme exmatrikuliert worden bin, 3. ich nicht unter Betreuung (Entmündigung, vorläufige Vormundschaft) gemäß 1896 ff. BGB stehe, 4. ich nicht an einer Krankheit leide, die die Gesundheit der anderen Studenten ernstlich gefährden oder den ordnungsgemäßen Studienbetrieb ernstlich beeinträchtigen könnte und 5. ich nicht wegen einer vorsätzlich begangenen Straftat mit einer Freiheitsstrafe von mindestens einem Jahr rechtskräftig verurteilt wurde und die Verurteilung noch der unbeschränkten Auskunft unterliegt. Mir ist bekannt, dass 1. unwahre Angaben zur Exmatrikulation führen, 2. Änderungen bezüglich der o. g. Erklärungen unverzüglich dem Studentensekretariat anzuzeigen sind und 3. die Konsequenzen, die sich aus unvollständigen und/ oder unkorrekten Angaben in meinem Antrag ergeben, mir zugerechnet werden. Datum Unterschrift Hinweise zur Rechtsgrundlage der Erhebung und zum Datenschutz: Hochschulstatistikgesetz vom , 4 Sächsisches Datenschutzgesetz vom Sächsisches Hochschulgesetz vom , 14 Sächsische Studentendatenverordnung vom

5 5 D) UniCard Bitte Buchstaben und Zahlen gut lesbar eintragen! Matrikelnummer _ _ _ _ _ _ _ (Wird vom Studentensekretariat eingetragen) Name Vorname Geburtsdatum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. _ _. _ _ _ _ Passbild (3 x 4 cm) bitte gerade und fest aufkleben! Information zur UniCard - Ihr Studentenausweis Liebe StudienbewerberInnen, die Universität Leipzig stattet alle Studierenden mit einer multifunktionalen Chipkarte als visuell und elektronisch lesbarem Identifikationsausweis aus. Mit dem Sächsischen Hochschulgesetz und der zugehörigen Sächsischen Studentendaten-Verordnung sind normenklare Regelungen gegeben, die die Universität Leipzig zur verpflichtenden Einführung maschinenlesbarer Studienausweise unter Verwendung eines Passbildes ermächtigen. Aus diesem Grunde werden Sie gebeten, oben stehenden Abschnitt auszufüllen und mit einem Passbild zu versehen. Dies entfällt für Studierende, die zum Zeitpunkt der Bewerbung bereits in einem anderen Studiengang an der Universität Leipzig eingeschrieben sind. Informieren können Sie sich auch auf der Homepage der Universität Leipzig ( Studium Studienorganisation UniCard). Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen: - aktuelle Bescheinigung über die Krankenversicherung (bei privater Versicherung: Nachweis der Befreiung von der Versicherungspflicht, ausgestellt von einer gesetzl. Krankenkasse) - Zeugnis über den Hochschulabschluss (amtlich beglaubigte Kopie 2 ) - Nachweis über die Aufnahme in die Doktorandenliste der betroffenen Fakultät (gemäß Promotionsordnung) - ggf. Nachweis über die Zulassung zum Graduiertenstudium oder die Aufnahme in ein Graduiertenkolleg - ggf. Bewilligungsschreiben bezüglich einer Promotionsförderung - Exmatrikulationsbescheinigung der zuletzt besuchten Hochschule (falls nicht Universität Leipzig) - Passfoto (falls Abschnitt D) auszufüllen war) 2 bzw. einfache Kopie bei Vorlage des Originals