Fragebogen für geringfügig entlohnte Beschäftigte

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1 Fragebogen für geringfügig entlohnte Beschäftigte A. Angaben zur Person Familienname, Vorname Geburtsdatum Familienstand Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Sozialversicherungsnummer Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Arbeitserlaubnis (falls erforderlich beifügen) Identifikationsnummer B. Angaben zur Krankenversicherung Art der Krankenversicherung Krankenkasse / Versicherungsunternehmen gesetzliche Krankenversicherung freie Heilfürsorge private Krankenversicherung nicht versichert C. Ergänzende Angaben für die Beurteilung der Versicherungspflicht/-freiheit Bestehen weitere geringfügig entlohnte Beschäftigungen neben dieser Beschäftigung? ja nein *) Beschäftigungsbeginn Arbeitgeber mit Adresse *) Die weitere Beschäftigung ist / war 1. geringfügig entlohnt mit Eigenanteil zur RV ohne Eigenanteil zur RV nicht geringfügig entlohnt 2. geringfügig entlohnt mit Eigenanteil zur RV ohne Eigenanteil zur RV nicht geringfügig entlohnt 3. geringfügig entlohnt mit Eigenanteil zur RV ohne Eigenanteil zur RV nicht geringfügig entlohnt *) Sie sind verpflichtet, jede Änderung oder Aufnahme einer weiteren Nebenbeschäftigung unaufgefordert und unverzüglich zu melden

2 Festanstellung auf Lohnsteuerkarte Schüler/in (bitte aktuelle Schulbescheinigung beilegen) und besuche die Klasse; meine Schulzeit endet voraussichtlich am: Bei Besuch der letzten Klasse: Ist ein anschließendes Studium beabsichtigt? nein ja, ab: Wird eine Berufsausbildung/Beschäftigung begonnen? nein ja, ab: Student/in (bitte aktuelle Studienbescheinigung beilegen) mein Studium endet voraussichtlich am: Wird die Beschäftigung nur in den Semesterferien ausgeübt? nein ja Es handelt sich um ein Studien-/Prüfungsordnung vorgeschriebenes Zwischenpraktikum nein ja Beamter / Pensionär/in Hausfrau / Hausmann Rentner/in, ggf. bitte Art der Rente angeben: (Hinzuverdienstgrenze Altersrenter 450 ) Wehr- oder Zivildienstleistender beim Arbeitsamt als arbeitssuchend gemeldet Höhe Arbeitslosengeld mtl.: (oder ohne Leistungsbezug) in der Elternzeit selbstständig tätig Bezieher von Sozialhilfe / Hartz IV-Empfänger Bezug von Kurzarbeitergeld in der Hauptbeschäftigung sonstiges: D. Angaben zur geringfügigen Beschäftigung Arbeitgeber (Firma, Anschrift) Art der Tätigkeit (kurze Bezeichnung) Beginn der Beschäftigung Ende der Beschäftigung wöchentliche Arbeitszeit (durchschnittlich) Stunden: Ist die Beschäftigung im Voraus befristet? ja nein Arbeitstage: Wie wird die Beschäftigung ausgeübt? nur auf Abruf in einem regelmäßigen Turnus (z. B. 1 x pro Woche) vereinbartes Arbeitsentgelt ( ): brutto stündlich netto wöchentlich monatlich Achtung: Bitte Tariflohn beachten!!!

3 E. Steuerliche Behandlung der geringfügigen Beschäftigungen Lohnsteuerkarte liegt bei Klasse Kinder Konfession pauschale Besteuerung F. Zahlungsweise bar Überweisung Bank (Kurzbezeichnung) Ort BLZ Kontonummer IBAN G. Angaben für neuen Tätigkeitsschlüssel: derzeit ausgeübte Tätigkeit: höchster allgemeinbildender Schulabschluss: höchster beruflicher Ausbildungsabschluss: Befristeter Arbeitsvertrag? nein ja

4 H. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Der Arbeitnehmer einer geringfügig entlohnten Beschäftigung kann die Befreiung von der Versichgungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung durch schrifltiche Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber beantragen. Ein Muster des Befreiungsantrages liegt als Anlage bei. In diesem Fall entrichtet allein der Arbeitgeber eine Pauschalabgabe zur Rentenversicherung. Achtung: Damit werden keine vollen Ansprüche in der Rentenversicherung erworben. Nein, ich möchte mich nicht von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreien lassen. Es handelt sich um eine "normale" geringfügige Beschäftigung, Der Arbeitgeber trägt die Pauschalabgabe zur Rentenversicherung. Der Arbeitnehmer trägt die Differenz zum vollen Beitragssatz in der Rentenversicherung (2013: 3,9 %). Den Arbeitnehmeranteil am Beitrag zur Rentenversicherung zieht der Arbeitgeber vom Arbeitsentgelt ab und leitet diesen mit den Pauschalangaben an die Minijob-Zentrale weiter. Ja, ich beantrage die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung. Der Arbeitgeber zahlt die Pauschalabgabe. Die einmal beantragte Befreiung von der Versicherungspflicht kann nicht rückgängig gemacht werden. Erklärung und Unterschrift des Arbeitnehmers Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben und verpflichte mich, jede Änderung zu obigen Angaben, unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift bitte die nächsten Seiten beachten

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