Antrag auf ein Mannheimer Chancenstipendium der Stiftung Universität Mannheim

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1 Antrag auf ein Mannheimer Chancenstipendium der Stiftung Universität Mannheim Bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen. Hiermit beantrage ich ein Mannheimer Chancenstipendium der Stiftung Universität Mannheim von.... bis.... (TT/MM/JJJJ; Höchstdauer ein Jahr, möglich ab ) I. Personendaten Vorname: Geburtsdatum: Nationalität: Familienstand: Straße: PLZ: Ort: Land: Telefon: II. Bildung Hochschulzugangsberechtigung: Gesamtnote: Datum des Erwerbs: Aktuelles/ Geplantes Studium an der Universität Mannheim: (TT.MM.JJJJ) Studiengang: Fakultät: Angestrebter Abschluss: Studienbeginn: Aktuelles Fachsemester: (TT.MM.JJJJ) Aktuelle Durchschnittsnote: Regelstudienzeit: Geplanter Abschlusstermin: (nach Prüfungsordnung) (TT.MM.JJJJ)

2 Stiftung Universität Mannheim Seite 2 / 6 Vorangegangene Abschlüsse: Hochschulabschlüsse: 1... ( ) 2. ( ) Note Sonstige:. Nein Note Berufsausbildung: Ja, als.. Nein III. Persönliche Situation (wenn Sie ein oder mehrere Kästchen ankreuzen, geben Sie bitte kurz Ihre Situation an. Bitte nehmen Sie auch in Ihrem Motivationsschreiben Bezug dazu.) Persönliche Lage Ich befinde mich in einer akuten Krisensituation. Ich selbst bin Geflüchtete/r. Ich werde politisch/ religiös verfolgt. Spezifizierung Heimatland:... Heimatland:... Ich bin Vollwaise. Ich bin Halbwaise. - Ich habe einen Schwerbehindertenausweis oder eine schwere Erkrankung. Ich pflege eine/n kranke/n Angehörige/n. Ich habe ein Kind/Kinder. Grad der Behinderung:.. Art der Erkrankung:..... Art der Erkrankung:. Anzahl: Alter:.. Ich bin alleinerziehend. - In meinem Elternhaus wird kein Deutsch gesprochen. Meine Eltern sind Geflüchtete. Ich habe einen Migrationshintergrund. Ich komme aus einem nicht-akademischen a Elternhaus. Ich habe Geschwister. Sonstiges: Sprache:.. Heimatland:. durch einen Elternteil durch beide Eltern Beruf Vater:.. Beruf Mutter:. Anzahl:... Alter:

3 Stiftung Universität Mannheim Seite 3 / 6 IV. Aktuelle und geplante* monatliche Ausgaben und Einnahmen (in vollen Euro; bitte verwenden Sie bei Bedarf ein gesondertes Blatt). Monatliche Ausgaben Betrag in Euro Monatliche Einnahmen Betrag in Euro aktuell geplant aktuell geplant Miete Nebenkosten (Gas, Strom, Rundfunkgebühr, etc.) Lebenshaltungskosten (Kleidung, Essen, etc.) Semesterbeitrag inkl. -ticket (pro Monat) Semestergebühren für internationale Studierende Lehrmaterial Eigenes Einkommen: (Name Arbeitgeber) Eigenes Sparguthaben Unterstützung durch Eltern Waisenrente Kindergeld Telefon / Internet BAföG Krankenkasse Bildungskredit Versicherungen Wohngeld Sonstiges:... Summe monatlicher Ausgaben Stipendien Sonstiges: Summe monatlicher Einnahmen Beantragte Förderungshöhe:. pro Monat (in vollen Euro) Aktueller Kontostand (in EUR):.. (Datum:..) Bei internationalen Konten bitte zusätzlich den Kontostand in der Ursprungswährung angeben:... * Bitte die erwarteten Einnahmen und Ausgaben während Ihres Studiums an der Universität Mannheim eintragen. Falls Sie bereits hier studieren und sich Ihre finanzielle Situation nicht ändern wird, können Sie diese Spalte frei lassen.

4 Stiftung Universität Mannheim Seite 4 / 6 V: Vermögensverhältnisse der Eltern bzw. der/des Ehe- oder Lebenspartnerin/-partners a) Kontostand (falls mehrere Konten vorhanden sind, bitte alle angeben) Von in Euro (ggf. bitte umrechnen) in der Ursprungswährung (wenn nicht Euro) Kontostand vom (Datum angeben) Vater Mutter Ehepartner/in bzw. (eingetr.) Lebenspartner/in b) Regelmäßige monatliche Einnahmen Von in Euro (ggf. bitte umrechnen) in der Ursprungswährung (wenn nicht Euro) Einnahmen durch (Name des Arbeitgebers/ Rente/ Sozialleistungen/ Mieteinnahmen etc.) Vater Gesamt: Gesamt: Mutter Gesamt: Gesamt: Ehepartner/in bzw. (eingetr.) Lebenspartner/in Gesamt: Gesamt:

5 Stiftung Universität Mannheim Seite 5 / 6 Einverständniserklärung zur Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten (1) Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung und Verwaltung meines Antrages auf Gewährung eines Mannheimer Chancenstipendiums zur Förderung begabter Studierender von der Stiftung Universität Mannheim und der Universität Mannheim, soweit dies zu ihrer Aufgabenerfüllung notwendig ist, verarbeitet werden. Dabei gelten Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse bestimmter oder bestimmbarer natürlicher Personen als personenbezogene Daten. Vorliegend handelt es sich um Daten, die bei der Antragsabgabe und Antragsbewilligung im Förderzeitraum erfasst werden, wie z.b. Name, Adresse, Angaben zur Schulbildung und des Verlaufs des Studiums sowie zur Finanzierung des Studiums. (2) Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten an und innerhalb der Stiftung Universität Mannheim und der Universität Mannheim zum Zweck der Antragsbearbeitung und -verwaltung weitergegeben werden (die Datenweitergabe kann auch in elektronischer Form erfolgen). (3) Sie haben das Recht, auf Antrag unentgeltlich Auskunft über die über Sie gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Sie können Ihre Einwilligung in die Verarbeitung und Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Darüber hinaus haben Sie nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung und Löschung Ihrer personenbezogenen Daten. (4) Im Falle einer Bewilligung erkläre ich hiermit bis auf Widerruf mein Einverständnis damit, dass folgende Daten durch die Stiftung Universität Mannheim an den privaten Mittelgeber weitergeleitet werden: Name, Vorname, Anschrift, Mail-Adresse, Studiengang, Studienbeginn und -ende. Diese Einwilligung kann bis zur Weitergabe der Daten jederzeit widerrufen werden. Nach bereits erfolgter Weitergabe an den privaten Mittelgeber sind entsprechende Ansprüche z. B. auf Löschung der Daten beim privaten Mittelgeber direkt an diesen zu richten. (5) Eine gewerbliche Nutzung der Daten findet nicht statt. (6) Die Einwilligung ist freiwillig. Im Falle der Verweigerung Ihrer Einwilligung kann es jedoch zu einem Ausschluss aus der finanziellen Förderung durch die Stiftung Universität Mannheim kommen. (7) Eine Änderung meiner vorstehenden persönlichen Daten teile ich unverzüglich und unaufgefordert mit. Ort, Datum Unterschrift Erklärung: Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass eine bewusst falsche oder unvollständige Beantwortung einzelner Fragen der Stipendienvergabe die Grundlage entzieht und zu einer Rückzahlungsverpflichtung bezüglich der bereits geleisteten Zahlungen führt. Ort, Datum Unterschrift Berücksichtigt werden ausschließlich form- und fristgerechte Bewerbungen mit allen einzureichenden Unterlagen: Vollständig ausgefülltes und unterschriebenes Antragsformular Tabellarischer Lebenslauf Aktuelles Foto (optional) Motivationsschreiben (ein bis zwei DIN A4-Seiten) Kopie der Hochschulzugangsberechtigung Kopie des Bachelorzeugnisses, sofern vorhanden Kopie der Zeugnisse sonstiger Hochschulabschlüsse, sofern vorhanden Aktuelle Notenübersicht inkl. Berechnung der Durchschnittsnote, sofern vorhanden * * Erhältlich am Expressschalter der Studienbüros der Universität Mannheim

6 Stiftung Universität Mannheim Seite 6 / 6 Nachweis Ihrer finanziellen Situation mit entsprechenden Belegen, u.a. Kontoauszüge und Einkommensnachweise der vergangenen drei Monate (aktueller eigener Einkommensnachweis sowie Einkommensnachweise beider Elternteile, der/des Ehe- oder eingetragenen Lebenspartnerin/ -partners). Alle finanziellen Belege, auch die Kontoauszüge, müssen ggf. auf Deutsch oder Englisch übersetzt werden. Alle Beträge müssen in Euro umgerechnet und angegeben werden. Detaillierte Nachweise aller zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel (bspw. Unterstützung durch Eltern oder andere Angehörige, Arbeitslohn, Stipendien, Wohngeld, Unterhaltszuschüsse, Kindergeld etc.) BAföG-Bescheid bzw. BAföG-Ablehnungsbescheid, um darzulegen, warum Sie kein BAföG erhalten Nachweise über persönliche, familiäre oder gesundheitliche Umstände, sofern diese für die Bewerbung von Bedeutung sind Ggf. sonstige Unterlagen (Berufserfahrung, Ausbildungszeugnis, Preise, Auszeichnungen, Geburtsurkunde von Kindern etc.) Bei internationalen Studierenden: Angaben zum Aufenthaltstitel Bei internationalen Studierenden: Angaben darüber, wie sie die finanziellen Auflagen für das Studentenvisum erfüllen wollen