Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular sowie alle weiteren Unterlagen als PDF- oder jpg- Dokumente an

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1 Bewerbung um ein REGIOMED-Stipendium für Studierende der Medical School REGIOMED Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular sowie alle weiteren Unterlagen als PDF- oder jpg- Dokumente an A Allgemeine Informationen Anrede/Titel Vorname Nachname Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort Nationalität Muttersprache Familienstand Persönliche Informationen Telefonnummer Mobil Straße, Nr. PLZ Ort Land Adresszusatz Kontakt

2 B Informationen zu Bewerbungsgründen Warum bewerben Sie sich um ein REGIOMED- Stipendium? Warum sollten Sie aus Ihrer Sicht ein Stipendium bekommen? Angaben zu Bewerbungsgründen

3 C Informationen zu persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen Angaben zu leiblichen Eltern / Adoptiveltern Vater: Name, Vorname Vater: Geburtsdatum Vater: Beruf Mutter: Name, Vorname Mutter: Geburtsdatum Mutter: Beruf Wirtschaftliche Verhältnisse Monatliche Einnahmen in Euro (aktuell): Monatliche Ausgaben in Euro (geschätzt, ab Studienbeginn in Split): Es verbleiben monatlich zum Lebensunterhalt (=Einnahmen Ausgaben) Vermögenswerte in Euro (Immobilien, Lebens- und Rentenversicherungen, Sparverträge) Schulden in Euro

4 D Bestätigung der Angaben / Einwilligung zur Weitergabe der Daten Bestätigung der Angaben Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben oder die Unterlassung von Änderungsanzeigen strafrechtlich verfolgt werden können dass ich verpflichtet bin, jede Änderung meiner persönlichen Lage unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig Datum, Unterschrift Bewerber sind und dass zu Unrecht gezahlte Beträge zurückgefordert werden können. Einwilligung zur Weitergabe der Daten Hiermit bestätige ich, dass das Bewerbungsformular inkl. der erhobenen Daten sowie weitere Bewerbungsunterlagen an die fördernden Unternehmen weitergeben und gespeichert werden dürfen. Die Daten werden ausschließlich im Rahmen des Auswahlverfahrens bzw. für eine anschließende Förderung verwendet. Ggf. möchten fördernde Unternehmen ein individuelles Vorstellungsgespräch mit Bewerbern führen dazu erkläre ich mich hiermit bei Bedarf bereit. Ich stimme außerdem zu, auf Nachfrage bei Bedarf weitere Daten oder Nachweise einzureichen. Datum, Unterschrift Bewerber

5 E Anhänge Ihre Bewerbung für ein Stipendium wird nur berücksichtigt, sofern alle Unterlagen für das Auswahlverfahren an der Medical School REGIOMED bereits vollständig vorliegen (Lebenslauf, Motivationsschreiben, Nachweis über Reisepass/Personalausweis, Abschlusszeugnis, polizeiliches Führungszeugnis, Nachweis über achtwöchiges Pflegepraktikum, Nachweis guter Englischkenntnisse, ggf. Nachweis guter Deutschkenntnisse und ggf. weitere optionale Nachweise). Bitte fügen Sie Ihrer Bewerbung um ein Stipendium außerdem die hier genannten weiteren Unterlagen bei. Antragsformular: Bitte fügen Sie das vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllte Antragsformular für das REGIOMED-Stipendium bei Studienvertrag: Bitte fügen Sie eine Kopie des unterschriebenen Studienvertrages mit der Universität Split School of Medicine bei Nachweis über die Bezahlung der Studiengebühren: Bitte fügen Sie einen Nachweis bei, dass die Studiengebühren für das erste Studienjahr an die Universität Split School of Medicine überwiesen wurden Teil E Anhänge: Bitte kreuzen Sie in Teil E dieses Formulars ( Anhänge ) an, welche Anhänge Sie Ihrer Bewerbung beifügen. Nur vollständige Bewerbungsunterlagen werden in die Auswahl einbezogen. Bitte fügen Sie Ihrer Bewerbung Teil E dieses Formulars bei.