A n t r a g. auf Gewährung eines Stipendiums aus der Dr. Frerichs-Stiftung

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Kristina Heinrich
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1 A n t r a g auf Gewährung eines Stipendiums aus der Dr. Frerichs-Stiftung I. Angaben zur Person Name, Vorname Geburtstag, -ort Familienstand Anzahl der Kinder Besuch des Ulrichsgymnasiums Norden von bis Anschrift Institut Bankverbindung BLZ Kto.-Nr. 1. Name und Alter der Geschwister, die noch von den Eltern des Antragstellers zu unterhalten sind II. Angaben über die wirtschaftliche Lage des Ehegatten, der Eltern bzw. der Geschwister Bei den Angaben zu Abschnitt II Buchstabe 1-4 handelt es sich um die Finanzlage, (bitte ankreuzen) meines Ehegatten 1 meiner Eltern einschl. Geschwister

2 Name, Vornamen Beruf Telefon 1. Einkommensverhältnisse der Eltern bzw. des Ehegatte Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit (Bruttoarbeitslohn jährlich) Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte Summe der Einkünfte + im abgelaufenen Jahr erhaltene Kindergeld - Beiträge zur Renten-, Kranken-, Pflege- u. Arbeitslosenversicherung (nur Arbeitnehmeranteil) Zwischensumme - Gezahlte Einkommen- bzw. Lohnsteuer - Gezahlte Kirchensteuer - Solidaritätszuschlag Nettoeinkommen jährlich Nettoeinkommen monatlich 2. Vermögensverhältnisse Kapitalvermögen (Barvermögen, Sparguthaben, Wertpapiere u. dgl.) Grundvermögen (Einheitswert) Sonstiges Vermögen 2

3 3. Einkommensverhältnisse der Geschwister Die auf Seite 1 aufgeführten Geschwister erzielen alle kein Einkommen. Die auf Seite 1 aufgeführten Geschwister erzielen insgesamt nachfolgende Einkommen: mtl. Einkünfte aus der Ausbildung: Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) monatliche Zuschüsse monatliche Darlehen Sonstige mtl. Einkünfte Summe der Einkünfte der Geschwister 4. Belastungen aus Wohnungseigentum bzw -miete Folgende Belastungen bestehen: (z.b. Zins- und Tilgungsleistungen für Baukredite, Mietzahlungen für Wohnung u. ä.) Art der Belastung Gesamtbelastung monatlich 3

4 III. Angaben zum Studium Name der besuchten Universität/ Fachhochschule Fällige Studiengebühren pro Jahr Fachrichtung Derzeitiges Semester Semester Semester Regelstudiendauer Eine Überschreitung der Regelstudienzeit bitte kurz begründen: Das Studium habe ich bisher nicht unterbrochen. Die Fakultät habe ich bisher nicht gewechselt. Ich habe die Fakultät gewechselt und an folgenden Hochschulen studiert: IV. Angaben zur Finanzierung des Studiums 1. Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) monatliche Zuschüsse monatliche Darlehen 2. Sonstige Zuschüsse (bitte angeben, von wem diese gewährt werden: z.b. BfA, Versorgungsamt usw.) 3. Wie finanzieren Sie sonst Ihr Studium? 4

5 V. Sonstige Angaben über besondere studienbedingte Kosten im laufenden Jahr z. B. Literatur, ausbildungsbedingter Auslandsaufenthalt, EDV-Anlage u. dgl. VI. Erklärung Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe., den Unterschrift Anlagen Fotokopie des Abiturzeugnisses Immatrikulationsbescheinigung (notfalls bis zum nachreichen) Fotokopien von Leistungsnachweisen Nachweise über Einkommen und Belastungen (Vgl. Abschnitt II 1-4) z. B. Einkommenssteuerbescheid des Finanzamtes usw. Nachweise über die Finanzierung des Studiums (Vgl. Abschnitt IV 1-4) z. B. BAföG-Bewilligungsbescheid, Nachweis Studiengebühren usw. Hinweis Der Antrag ist zu richten an die Dr. Frerichs-Stiftung, Am Markt 39, Norden. Letzter Abgabetermin für die Antragstellung ist jeweils der 15. April (Ausschlussfrist!) Wichtig Nur vollständig ausgefüllte Antragsunterlagen werden bei der Stipendienvergabe berücksichtigt. Die Vorlage der oben genannten Anlagen ist zwingend erforderlich. Mit der Unterschrift bestätigt die/der Antragsteller/-in die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Soweit im Nachhinein sich das Gegenteil herausstellen sollte, wird eine vollständige Rückforderung des Stipendiums erfolgen. 5

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