Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. 23, 90 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB VIII)

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1 Eingangsstempel landkreis hameln-pyrmont Service. Ideen. Hilfestellung. Gemeinsam Leben gestalten Antrag auf einen Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten gem. 23, 90 Sozialgesetzbuch - Achtes Buch (SGB VIII) Erstantrag Folgeantrag Antragssteller/in Eltern Mutter Vater Pflegeperson/Vormund/ Die Tagespflege wird beantragt für das Kind / die Kinder 1. Kind 2. Kind 3. Kind Vorname ggf. Geburtsname Staatsangehörigkeit Geschlecht m w m w m w Besteht zusätzlich zur Tagespflege ein anderes Betreuungsarrangement? Einrichtung der Kindertagesbetreuung (Krippe/Kiga/Hort) weiteres Tagespflegeverhältnis (zeitlich kürzer) Kind besucht bereits die Schule Ganztagsschule kein anderes Betreuungsarrangement Es wird Eingliederungshilfe gewährt für das Kind wegen: - körperlicher/geistiger Behinderung (SGB XII) ja nein - seelischer Behinderung ( 35 a SGB VIII) ja nein Angaben zur (betreuenden) Tagespflegeperson, Vorname Anschrift Telefon Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis zur Tagespflegeperson? ja und zwar Großeltern andere Verwandte: nein Art des Tagespflegeverhältnisses Der Zuschuss zu den Kindertagespflegekosten wird beantragt für die Betreuung ab dem. Die Betreuung erfolgt in meinem/unserem Haushalt. im Haushalt der Tagespflegeperson bzw. in der Großtagespflegestelle. in anderen geeigneten Räumen. Während der Betreuung wird Mittagsverpflegung in Anspruch genommen? ja nein Die Betreuung erfolgt bis Die Betreuung findet an Tagen pro Woche statt Die Betreuung findet auch am Wochenende statt 2

2 Durchschnittliche vereinbarte Betreuungszeit bis zu 5 Stunden morgens/vormittags bis zu 5 Stunden nachmittags/abends bis zu 5 Stunden vor und nach anderer Betreuungsform bis zu 5 Stunden zu sonstigen Zeiten mehr als 5 bis zu 7 Stunden überwiegend morgens/vormittags mehr als 5 bis zu 7 Stunden überwiegend nachmittags/abends mehr als 5 bis zu 7 Stunden vor und nach anderer Betreuungsform mehr als 5 bis zu 7 Stunden zu sonstigen Zeiten mehr als 7 bis zu 10 Stunden mehr als 10 Stunden vor- und nachmittags ohne Mittagsbetreuung Betreuungszeiten des Kindes Arbeits-/Ausbildungszeiten der Eltern Tag von bis Tag von bis Montag Montag Dienstag Dienstag Mittwoch Mittwoch Donnerstag Donnerstag Freitag Feitag Samstag Samstag Sonntag Sonntag Anmerkungen Anmerkungen Die Betreuungszeiten entsprechen insgesamt Festbetrag (Betreuung findet zu regelmäßigen Zeiten statt) Stunden wöchentlich / monatlich. Abrechnung per Stundenzettel (unregelmäßige Betreuung) Persönliche Daten der Eltern : Vorname: Anschrift: Telefon: : Staatsangehörigkeit: Familienstand: Mutter Vater Angaben zum Migrationshintergrund - Ausländische Herkunft mind. eines Elternteils (nicht Staatsangehörigkeit) ja nein - In der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen ja nein Weitere Haushaltsangehörige (gegebenenfalls auf gesondertem Blatt aufführen) Vorname ggf. Geburtsname Geschwister Geschwister Lebens- / Ehepartner/in 3

3 Erforderlichkeit der Tagespflege Bescheinigungen (z. B. Arbeitsvertrag, Ausbildungsvertrag, Bescheinigung der Maßnahme, Schulbescheinigung, etc.) sind beizulegen. der Mutter des Vaters/Lebensgefährten Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Ausbildung (Schule, Berufsausbildung, ja nein ja nein Studium, Umschulung) Sprachkurs deutsch, Integrationskurs ja nein ja nein Teilnahme an einer Qualifizierungs- ja nein ja nein /Weiterbildungsmaßnahme des Arbeitsamtes Sonstiges: Erklärung zum Einkommen Einkommen der im Haushalt lebenden Personen Mutter/Ehe- Vater/Ehe-/Lebenspartner /Lebenspartnerin ja nein ja nein Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit Einkommen aus nicht selbstständiger Tätigkeit (brutto) Urlaubsgeld Weihnachtsgeld Einmal-/Sonderzahlungen Elterngeld Ehegattenunterhalt Renten jeglicher Art Leistungen der Agentur für Arbeit (z. B. ALG I, Gründungszuschuss) Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) Sozialhilfe (SGB XII) Leistungen nach dem AsylbLG Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Bundesausbildungsförderung (BAföG) Wohngeld/Lastenzuschuss Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden) sonstiges Einkommen/Nebenverdienste 4

4 Kindergeld Kindesunterhalt Unterhalt aus dem UVG Grundsicherung für Arbeitsuchende (SGB II) Sozialhilfe (SGB XII) Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Bundesausbildungsförderung (BAföG) Wohngeld/Lastenzuschuss Renten jeglicher Art Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden) ja nein 1. Kind 2. Kind 3. Kind Vom Einkommen sind abzuziehen: Einkommens- / Lohnsteuer Solidaritätszuschlag Beiträge zur (gesetzlichen) Krankenversicherung Beiträge zur (gesetzlichen) Rentenversicherung Beiträge zur (gesetzlichen) Arbeitslosenversicherung Beiträge zur (gesetzlichen) Pflegeversicherung Kirchensteuer Mutter / Ehe-/ Lebenspartnerin Vater / Ehe-/ Lebenspartner Das Einkommen ist durch die Vorlage von Bewilligungsbescheiden, etc. zu belegen. Bei Einkommen aus nicht selbstständiger Tätigkeit sind die Verdienstbescheinigungen der letzten 3 Monate, Sonderzahlungen wie z.b. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld usw. sind gesondert, nachzuweisen. Bei Einkommen aus selbstständiger Arbeit ist die Gewinn- und Verlustrechnung des Steuerberaters sowie der Einkommessteuerbescheid der letzten 2 Jahre beizufügen. Erklärung zu monatlichen Ausgaben Kaltmiete Bei Wohnungs-/Hauseigentum: Zinsen für Darlehen Wassergeld Abfallgebühren Die monatlichen Ausgaben sind durch den Mietvertrag, bzw. bei Hauseigentum durch den Darlehensvertrag zu belegen. Ort, Datum Unterschrift/en der/des Antragsteller/in/s 5

5 Erklärung der Tagespflegeperson Kontodaten der Tagespflegeperson: Kontoinhaber: Kontonummer: Bankleitzahl: Kreditinstitut: Für die Betreuung von Kindern außerhalb deren Wohnung ist eine Erlaubnis zur Kindertagespflege nach 43 SGB VIII (Pflegeerlaubnis) erforderlich. Die Pflegeerlaubnis erteilt das für den Wohnort der Pflegeperson zuständige Jugendamt. Eine Pflegeerlaubnis gemäß 43 SGB VIII wurde erteilt am durch (Bitte Nachweise beifügen, sofern die Pflegeperson nicht im LK Hameln-Pyrmont wohnhaft ist) Änderungen der Betreuungszeiten für alle vorgenannten Kinder, den etwaigen Wegfall der Pflegeerlaubnis oder sonstige Änderungen der vorstehenden Angaben, sind dem Jugendamt des Landkreises Hameln-Pyrmont mitzuteilen. Mit der Speicherung der Angaben zur Bearbeitung des Antrages und zur Meldung der gesetzlichen Statistik bin ich einverstanden ( 98 bis 103 SGB VIII) Ort und Datum Unterschrift der Tagespflegeperson 6