Antragsteller/in: Name

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1 An Kreis Herzogtum Lauenburg Der Landrat Fachbereich Jugend und Familie Fachdienst Kindertagesbetreuung (2201) Barlachstraße 2 Az.: Eingang: Ratzeburg ANTRAG auf AUFWENDUNGSERSATZ für TAGESPFLEGE GEMÄß 23 Abs. 3 KJHG Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen. Wenn der Platz nicht ausreicht, bitte Extrablatt verwenden. Antragsteller/in: Name Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefon zurzeit ausgeübter Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend Dieser Antrag ist ein Erstantrag zur erstmaligen Bewilligung. Folgeantrag zur Weiterbewilligung. Kinder, für die Aufwendungsersatz beantragt wird: Die Betreuung findet im elterlichen Haushalt statt. findet im Haushalt der Tagespflegeperson statt. Die Betreuung findet im elterlichen Haushalt statt. findet im Haushalt der Tagespflegeperson statt. Die Betreuung findet im elterlichen Haushalt statt. findet im Haushalt der Tagespflegeperson statt. Seite 1

2 Haushaltsangehörige: Zweiter Elternteil / Lebenspartner(in) im Haushalt: Geschwister im Haushalt: Andere: Seite 2

3 E r k l ä r u n g : Ich habe mich mit der gewählten Tagespflegeperson sowie ihrer familiären Wohnsituation auseinander gesetzt und halte sie für die Tagespflege meines Kindes / meiner Kinder für geeignet. Die Verantwortung für die Wahl einer Tagespflegeperson liegt bei mir. Ich weiß, dass alle Vereinbarungen mit ihr, die über die im Antrag gemachten Inhalte hinausgehen, rein privatrechtlich sind. Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen gemacht. Ich weiß, dass ich die Kosten für die Tagespflegestelle alleine zu tragen habe, wenn meine Antragsunterlagen mit sämtlichen Belegen nicht innerhalb eines Monats dem Fachdienst Kindertagesbetreuung in Ratzeburg vorliegen. Ebenfalls ist mir bekannt, dass alle Zahlungen für das Kind / die Kinder (Unterhaltszahlungen, Renten u. a.) anzugeben sind. Im Falle von unrichtigen Angaben sind erhaltene Leistungen zurückzuzahlen ( 45, 50 SGB X). Ich verpflichte mich, dem Fachdienst Kindertagesbetreuung sofort mitzuteilen, wenn die Tagespflegebetreuung beendet wird oder wenn sich Veränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen ergeben. Hierzu zählen insbesondere: Beginn und Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (bzw. einer Umschulung oder eines Sprachkurses), Änderungen des Einkommens, die Gewährung weiterer Sozialleistungen (BAföG, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld/-hilfe), Umzug, Änderungen des Sorgerechts, Änderungen der Haushaltszusammensetzung, Änderungen der Betreuungszeiten, längere Abwesenheitszeiten des Kindes / der Kinder aus der Tagespflegestelle (über 14 Tage), Besuch einer Kindertagesstätte bzw. deren Wechsel ( 97 a SGB VIII und 60 ff. SGB I). Ich bin damit einverstanden, dass die folgenden Daten für die Antragsbearbeitung und zur statistischen Auswertung der Tagespflege im Fachbereich Jugend und Familie gespeichert werden: Name,, Anschrift,,, Familienstand, Telefon, Beginn der Tagespflege, Bewilligungszeitraum. Sie erhalten auf Wunsch eine Kopie dieser Erklärung. Das Original verbleibt beim Fachbereich Jugend und Familie. Ort Datum Unterschrift(en) Seite 3

4 Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben ausfüllen. Wenn der Platz nicht ausreicht, bitte Extrablatt verwenden. Unterhaltspflichtiger Elternteil außer Haus: Name Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Grund für die Antragstellung: Ich benötige Tagespflege für mein(e) Kind(er) wegen: Wir benötigen Tagespflege für unser(e) Kind(er) wegen: der Mutter des Vaters Erwerbstätigkeit sausbildung Studium Umschulung Sprachkurs Sonstige Gründe: Betreuungsbedarf: Beantragt wird die finanzielle Förderung (keine Bewilligung für abgelaufene Monate) ab: Die Tagespflege wird aus den obigen Gründen voraussichtlich benötigt bis: Genaue Betreuungszeiten: Wie viele Stunden ist das Kind/ sind die Kinder davon im Kindergarten oder in der Schule? Bitte Stundenplan beilegen! Bitte Arbeitszeitbescheinigung beifügen! Antragsteller(in) 2. Elternteil im Haushalt Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie? An wie vielen Tagen? Wie viele Minuten sind Sie von der Tagespflegestelle bis zu Ihrer Arbeits-/Ausbildungsstelle unterwegs (einfacher Weg)? Ich fahre Bus/Bahn: ja nein ja nein Voraussichtliche Änderungen Antragsteller(in) Ende der Ausbildung bzw. Erwerbstätigkeit ja, ab ja, ab Geringere Wochenarbeitszeit ja, ab ja, ab Beginn Schule bzw. Aufnahme Kindergarten ja, ab ja, ab 2. Elternteil im Haushalt Seite 4

5 E i n k ü n f t e Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! Arbeitsverdienst aus unselbstständiger Tätigkeit im laufenden Kalenderjahr netto Antragsteller(in) E u r o 2. Elternteil / Lebenspartner(in) E u r o Weihnachtsgeld Urlaubgeld netto netto Beschäftigt seit: Antragsteller(in): Name und Anschrift des Arbeitgebers = Beschäftigt seit: 2. Elternteil/Lebenspartner(in): Name und Anschrift des Arbeitgebers = Verdienst aus selbstständiger Tätigkeit (nach Steuern) laut letztem Einkommensteuerbescheid und Gewinn- und Verlustrechnung oder betriebswirtschaftlicher Auswertung Renten oder Ruhegeld jeder Art Kindergeld Sozialhilfe Wohngeld Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Unterhaltsgeld (Arbeitsamt) Übergangsgeld (Arbeitsamt) Krankengeld Einnahmen aus Vermietungen/Verpachtungen (abzüglich Aufwendungen) wöchentlich wöchentlich wöchentlich wöchentlich Zinseinnahmen Unterhaltszahlungen Sonstige Einnahmen, z. B. Nebentätigkeiten Seite 5

6 A u s g a b e n Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! Antragsteller(in) E u r o 2. Elternteil / Lebenspartner(in) E u r o Kosten der Unterkunft (ohne Heizung) Bei Eigenheimbesitz bitte Grundstücksbogen ausfüllen, Belege beifügen. Bei Mieten und Hausbelastungen wird die anerkennungsfähige Höchstgrenze nach 8 Wohngeldgesetz zugrunde gelegt. Kindergarten-/Spielkreisgebühren ohne Essengeld Fahrkosten zur Arbeitsstelle Auto einfache Fahrt = km einfache Fahrt = km Bus / Bahn Privathaftpflichtversicherung Hausratversicherung Beiträge zu sverbänden (Gewerkschaft, Innung etc.) Bei Selbstständigen: Versicherungen zur Kranken- und Altersvorsorge Seite 6

7 Beigefügte Belege in Kopie: (Kontoauszüge sind nicht ausreichend!) Belege über die Tätigkeiten: Arbeitszeitbescheinigung (beider Elternteile) Immatrikulations-/Schulbescheinigung Kursbescheinigung Arbeitsamt o. ä. Belege über Einkünfte: Letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung (bei Schwankungen der letzten 3 Monate) Sozialhilfebescheid - aktueller Stand - Bescheide zu Wohngeld, Kindergeld, BAföG, Renten und/oder Unterhaltsvorschuss Nachweis Unterhaltsbezüge Miet- oder Pachteinnahmen Zinseinkünfte Zuwendungen Dritter Bescheid(e) Arbeitsamt: Arbeitslosengeld/-hilfe, Unterhaltsgeld, Eingliederungsgeld Belege über Ausgaben: letzte Rechnung Hausratversicherung letzte Rechnung Privathaftpflichtversicherung Mietvertrag und/oder letzte Mietquittung Bei Eigentumswohnung oder Eigenheim: - Zinsbelastungen, Steuern, Abgaben, Gebühren (Kredit- oder Darlehensverträge) Beiträge für Gewerkschaft oder andere sverbände Kindergarten-/Spielkreisgebühr ohne Essengeld Sonstige Belege: Grundstücksbogen (nur Eigenheimbesitzer) Registrierschein / Eingliederungsbescheid (nur Aussiedler) Erklärung Schul-/Kindergarten-/Spielkreiszeiten (Stundenplan) Bei Selbstständigen: letzter Einkommensteuerbescheid vorläufige Gewinn- und Verlustrechnung Bilanz vorläufige betriebswirtschaftliche Auswertung Belege über Krankenversicherung und Altersvorsorge Ort Datum Unterschrift(en) Seite 7

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