Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
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- Gerhard Adenauer
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1 Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind, Geschwister, u.ä.) ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Die Bestattung wurde durch mich veranlaßt Die Bestattung wurde durch folgende Person in Auftrag gegeben: (Name, Adresse) Wurden die Bestattungskosten bereits ganz oder teilweise getragen? ja, ganz ja, teilweise nein Bestattungsrechnungen beifügen! Angaben zum Verstorbenen: Vorname, Name Geb.datum ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet verstorben am Sterbeort Sterbeurkunde beifügen! Todesursache natürlicher Tod Tod durch Unfall Tod durch Fremdeinwirkung Hat der Verstorbene zuletzt Sozialhilfe ( Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung) bezogen? Ja, von folgender Behörde nein - 1 -
2 Mir ist bekannt, dass ich alle Mittel einzusetzen habe, die durch den Tod der/des Verstorbenen fällig oder verfügbar sind. Folgende Mittel liegen vor: Wert am Sterbetag Girokontoguthaben nein ja Sparbuchguthaben nein ja Wertpapiere/Fonds nein ja Lebensversicherung nein ja Sterbeversicherung/Sterbegeld nein ja Kraftfahrzeug nein ja Wohneigentum nein ja Sonstiger Grundbesitz nein ja Sonstiges Vermögen/Forderungen (z.b. Schadensersatzansprüche) nein ja Nachweise beifügen! Zur Prüfung des Anspruches mache ich folgende Angaben: Liegt ein Testament vor? ja nein Ich bin Erbe ja nein Achtung: siehe Hinweisblatt bezüglich Erben! Es gibt Miterben ja nein (Name, Adresse) Ich habe das Erbe ausgeschlagen ja nein Nachweis beifügen! Ich habe das Erbe auf den Nachlass beschränkt ja nein Nachweis beifügen! - 2 -
3 Die verstorbene Person hat weitere folgende Verwandte (z.b. Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister) nein ja wenn ja Name, Adresse, verwandtschaftl. Verhältnis Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Antragstellers: In meinem Haushalt leben neben mir noch (Anzahl) Personen z.b. Ehepartner, Kinder, Eltern, Verwandte, Verschwägerte, andere Personen Familienname Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung zum Antragsteller Zurzeit ausgeübte Tätigkeit 1. Person 2. Person 3. Person Einkommen des Antragstellers sowie aller mit ihm im Haushalt lebenden Personen Erwerbseinkommen Renten (z.b. Rente wg. Erwerbsminderung, Alter, Unfall, Witwen-/ Waisenrente) Arbeitslosengeld I oder II Sozialhilfe Ausbildungsvergütung / BAföG Kindergeld Sonstiges Antragsteller Ehegatte Kind / andere Person - 3 -
4 Vom Einkommen evtl. abzusetzende Beträge Absetzbare Beträge vorhanden ja nein Antragsteller Ehegatte / andere Person Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Altersvorsorge (Riester) Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft) Einfache Entfernung Wohnung - Arbeitsstelle km km Bei Nutzung eines Kfz. PKW Motorrad Mofa Vermögen des Antragstellers sowie aller mit ihm im Haushalt lebenden Personen Antragsteller Ehegatte / andere Person Girokontoguthaben (Kontoauszüge der letzten drei Monate) Sparbuchguthaben Wertpapiere/Fonds Lebensversicherung (aktuellen Rückkaufswert) Sterbeversicherung Kraftfahrzeug (Zeitwert) nein ja geleast finanziert geleast finanziert Wohneigentum Sonstiger Grundbesitz Sonstiges Vermögen/Forderungen (z.b. Schadensersatzansprüche) Monatliche Kosten der Unterkunft des Antragstellers Grundmiete Nebenkosten Haus-/Wohnungseigentum Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, sind ein aktueller Grundbuchauszug, eine Aufstellung über die Belastungen (getrennt nach Zinsen und Tilgung) und Nachweise über die Nebenkosten vorzulegen
5 Bei Gewährung einer Beihilfe bitte diese wie folgt auszahlen: an das Bestattungsunternehmen an die Friedhofsverwaltung auf mein Konto Name des Geldinstituts Konto-Nummer Bankleitzahl auf das Konto von Name des Kontoinhabers Name des Geldinstituts Konto-Nummer Bankleitzahl Belehrung Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ist der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Erklärung Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch (StGB), wenn ich dadurch Leistungen zu Unrecht erhalte. Zu Unrecht erhaltene Leistungen habe ich zu erstatten. Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere über die Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnisse, auch die von Haushaltsangehörigen ( 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Ort, Datum Unterschrift Antragsteller - 5 -
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Stadtverwaltung Jena Fachdienst Soziales Lutherplatz 3 07743 Jena Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen Geburtsdatum der/des
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Datum Sachbearbeiter/in Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) 1. Verstorbene/r /n Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzte Anschrift (Straße,
Sachbearbeiter/in: ausgegeben am: Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Verstorbene Person: 1. Name 2. ggf. Geburtsname 3.
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname
Antrag auf Übernahme von. Bestattungskosten nach 74 SGB XII
Landkreis Waldeck-Frankenberg Fachdienst Soziale Angelegenheiten Südring 2 34497 Korbach Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 SGB XII Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Landkreis Ostprignitz-Ruppin Amt für soziale Leistungen Heinrich-Rau-Straße 27-30 16816 Neuruppin Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)
Landratsamt Main-Tauber-Kreis Sozialamt Gartenstraße 1 97941 Tauberbischofsheim Antragseingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII)
Landeshauptstadt Potsdam Fachbereich Soziales und Gesundheit - Gesundheitssoziale Dienste - Hegelallee 6-10 (Haus 2) 14467 Potsdam Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch,
4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.
Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe ab ausgegeben am Kreis Rendsburg- Eckernförde Der Landrat Amt für Soziales 1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.
Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe
Antrag ausgehändigt: Eingang: Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe Hilfe zum Lebensunterhalt / Hilfe in besonderen Lebenslagen laufende / einmalige Leistungen; hier:... 1. Persönliche Verhältnisse Hilfesuchender
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Eingangsstempel: Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für den unter A. genannten Verstorbenen. Meine Personalien: Name
Erstantrag Folgeantrag Änderungsantrag Grund: (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum Sorgeberechtigt
Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach
Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII
Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Wird von der Behörde ausgefüllt (Datum, Stempel, Unterschrift) erstmalige
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Landeshauptstadt Magdeburg Der Oberbürgermeister Sozial- und Wohnungsamt Wilhelm-Höpfner-Ring 4 39090 Magdeburg Ausgabedatum/ -stelle Antrag bitte vollständig ausfüllen, Zutreffendes bitte ankreuzen bzw.
E R K L Ä R U N G ===============
Absender / Absenderin: (Name, Vorname) Geb.-Datum (Straße und Hausnr.) (PLZ und Ort) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Zi. Nr. 284 - Portastraße 13 32423 Minden Sozialhilfe für 50.2. (Name, Vorname)
Übernahme wird beantragt ab: (frühestens ab dem Monat, an dem der Antrag im Bürgerbüro eingegangen ist!) Name: Vorname: geb.: Name: Vorname: geb.
Landratsamt Saalfeld-Rudolstadt SG Finanzielle Hilfen/Unterhalt Schloßstraße 24 07318 Saalfeld Tel: 03671 823-157 Fax: 03671 823-160 E-Mail: jugendamt@kreis-slf.de Sprechzeiten: Eingang: Dienstag: Donnerstag:
Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten
Eingang: Antrag auf Aufnahme / Antrag auf Zuschuss zu den Tagespflegekosten Uns / mir ist bekannt, dass wir / ich bei Beginn der Betreuung zu einem Kostenbeitrag nach 90 Abs.1 /III SGB VIII herangezogen
Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten für die / den Verstorbene(n):
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen - 9.Kapitel SGB XII) Ich / Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr /
Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr / 1. Angaben zum Kind/ zu den Kindern 1. Familienname Vorname Geb.- Datum Staatsang. 2. 3. 4. 2.Angaben zu den Eltern Mutter
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII
An das Landratsamt Berchtesgadener Land Fachbereich 12 Soziales und Senioren Postfach 2164 83423 Bad Reichenhall eingegangen am: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB)
A n t r a g auf finanzielle Unterstützung
DIVINA gemeinnützige GmbH ILSE KUBASCHEWSKI STIFTUNG DIVINA gemeinnützige GmbH Forum am Hirschgarten Friedenheimer Brücke 29 80639 München A n t r a g auf finanzielle Unterstützung Antragsteller Name,
Abschnitt IV ausfüllen (siehe auch beiliegendes Merkblatt!)
AZ.: Landkreis Oberspreewald-Lausitz Jugendamt / SG III Postfach 10 00 64 Datum:. 01956 Senftenberg Formblatt 8 Antrag auf Übernahme von Elternbeiträgen für Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung I.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten Hinweis nach 67 a Abs. 3 Sozialgesetzbuch -Zehnter Teil- (SGB X) Die mit diesem Vordruck erfragten Angaben werden aufgrund 67a Abs. 1 SGB X erhoben. Die Angaben
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen 9.
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII (im Rahmen der Hilfen in anderen Lebenslagen 9. Kapitel SGB XII) Eingangsstempel Ich/Wir beantrage(n) die Übernahme der Bestattungskosten
Folgeantrag Eingewöhnungsphase Änderungsantrag. Grund: Für mein Kind meine Kinder (bitte ankreuzen) Name, Vorname Geb.-Datum sorgeberechtigt
Antragsteller(in) Name, Vorname: Str./Haus-Nr.: PLZ/Wohnort: Aktenzeichen: 51-405 Landkreis Cuxhaven Jugendamt Wirtschaftliche Jugendhilfe 27470 Cuxhaven Antrag auf Förderung in Kindertagespflege nach
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Der Magistrat Magistrat der Stadt Rüsselsheim Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße 7 65428 Rüsselsheim Telefon: 06142 83-0 Durchwahl: 06142 83-2145 Frau Krug Durchwahl: 06142 83-2146 Frau Steiner Durchwahl:
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Erläuterungen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII 1. Häusliche Verhältnisse (Seite 1 des Antrages) Hier sind die Angaben des Antragsstellers einzutragen. Lebt darüber hinaus der Ehegatte oder Lebenspartner
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Jobcenter Düsseldorf BG-Nr.: Aktenzeichen bei 50/23: Fragebogen Unterhalt / Unterhaltsberechtigung Es ist für jede Ehe bzw. Lebenspartnerschaft ein Fragebogen auszufüllen. Zudem ist für jede nichte, aus
Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
K R E I S L I P P E Fachgebiet Soziales Felix-Fechenbach-Str. 5 32756 Detmold Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name der / des
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Muster C Antrag auf Gewährung einer staatlichen Finanzhilfe für erlittene Elementarschäden an Gebäuden und Hausrat bei sonstigen Privatgeschädigten Schadensereignis am: Name: Vorname: Geburtstag: Familienstand:
A n t r a g. Mein/unser Kind wird ab/seit dem in der Zeit von Uhr betreut.
A n t r a g auf Einstufung in die Sozialstaffel für die Kinderbetreuung in der/dem Kindertagesstätte Bei den Rauhen Bergen, Großhansdorf Kindertagesstätte Haberkamp, Großhansdorf Kindertagesstätte Vogt-Sanmann-Weg,
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// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN
// ANTRAG AUF PlusPunktRente FÜR WAISEN Tarif 2010 und 2010-U Der Antrag ist für jede Waise getrennt zu stellen. Nach 2b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht der Rentenanspruch für eine Waise
Gemeinde Aschheim Tel. (089) 90 99 78-0 Ismaninger Str. 8 Fax (089) 90 99 78-832 85609 Aschheim rathaus@aschheim.bayern.de.
Antrag auf Stundung mit Ratenzahlung für Gebühren- und Steuerforderungen bitte einreichen bei: Gemeinde Aschheim Tel. (089) 90 99 78-0 Ismaninger Str. 8 Fax (089) 90 99 78-832 85609 Aschheim rathaus@aschheim.bayern.de
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Checkliste zur Vorbereitung eines Erbscheinsantrages ANGABEN ZUM VERSTORBENEN (Erblasser) (bitte vollständig aufführen) Bei mehreren Staatsangehörigkeiten: Welche war für den Verstorbenen wichtiger? Familienstand
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Eingangsvermerk: 1. Verstorbener Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzter Familienstand ledig verheiratet
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An die Rechtsanwaltskammer München Tal 33 80331 München Antrag auf Gewährung von Sterbegeld Mitgliedsnummer:. (bitte angeben, soweit bekannt) Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich Sterbegeld
1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares. Unterhaltspflichtiger
Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
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Eingangsdatum: Antrag auf Einstufung in die Sozialstaffel für den Besuch einer Kindertageseinrichtung bzw. einer kindergartenähnlichen Einrichtung Hiermit beantrage ich (Name, Vorname des Antragstellers)
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Bitte faxen an: per E-Mail an: per Post an: 40-73 93 88 64 info@letzte-weg.de Friedrich-Frank-Bogen 75 21033 Hamburg Bitte lesen Sie diesen Auftrag und die anliegenden allgemeinen Geschäftsbedingungen
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Für jede haushaltsangehörige Person mit eigenem Einkommen ist eine gesonderte Einkommenserklärung notwendig
Einkommenserklärung für die soziale Wohnraumförderung Für jede haushaltsangehörige Person mit eigenem Einkommen ist eine gesonderte Einkommenserklärung notwendig Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Beruf
Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall
Vermittler: Kunde Straße: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: PLZ/Ort: Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: / Angaben zum Schadenereignis: Wo und wann ist das Schadenereignis eingetreten? Ort: Uhrzeit: Wer hat
Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf
Stundungsantrag mit Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse zur Vorlage bei der Gemeinde Bad Sassendorf Antragsteller: Anschrift: Die Gemeinde Bad Sassendorf hat an den o.a. Antragsteller
Lizenz - Partner Fragebogen (Alle Angaben werden vertraulich behandelt)
Lizenz - Partner Fragebogen (Alle Angaben werden vertraulich behandelt) Wir freuen uns sehr, dass Sie sich für eine Wiesenlust - Lizenzpartnerschaft interessieren. Um uns ein besseres Bild über Sie machen
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Unterhalts-Schnell-Check Hörnlein Rechtsanwälte Fragebogen bitte sorgfältig ausfüllen! Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Anschrift: Telefon: Fax: Handy: E-Mail: Konto Nr.: Name der Bank: BLZ: Kontoinhaber:
Antrag auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen nach 24 SGB VIII. r Kindertageseinrichtung r Hort/Sonstige. r Verlängerungsantrag.
Antrag auf Gewährung von Jugendhilfeleistungen nach 24 SGB VIII - Jugendamt - Eingangsstempel Jugendamt r Kindertageseinrichtung r Hort/Sonstige An das Landratsamt Ravensburg - Jugendamt r Ravensburg:
Antrag auf Gewährung von Sterbe-/Bestattungsgeld* nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
An das Versorgungsamt Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen Antrag auf Gewährung von Sterbe-/Bestattungsgeld* nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) W I C H T I
Fragebogen zur Vorbereitung eines Erbscheinsantrages. 1. ANGABEN ZUM VERSTORBENEN (Erblasser)
Gz.: 520.50 SE (wird von der Auslandsvertretung ausgefüllt) Fragebogen zur Vorbereitung eines Erbscheinsantrages 1. ANGABEN ZUM VERSTORBENEN (Erblasser) Familienname Vorname(n) Geburtsname geboren am in
Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden
FÖD SOZIALE SICHERHEIT Generaldirektion Personen mit Behinderung Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden Erklärung um Beihilfe zur Ersetzung des Einkommens / Eingliederungsbeihilfe (BEE/EB)
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