Persönliche Angaben Name: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand:

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1 Übersicht Vorsorge: eine Information für meine Hinterbliebene Für den Fall meines Todes lege ich im Folgenden einige Informationen über mich und meine Lebenssituation nieder. Sie sind nicht rechtlich bindend, sollen aber meinen Angehörigen zur Orientierung dienen. Persönliche Angaben Name: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand: ledig verheiratet Verwitwet geschieden Wohnsitz: Land: Copyright Seite 1

2 Gesundheit Falls der Hausarzt nicht zu erreichen ist, können einige Angaben über Ihren Gesundheitszustand auch anderen Ärzten helfen, nach einem Unfall schnell die richtigen Maßnahmen einzuleiten. Im Todesfall sind sie oft nötig, um die genaue Todesursache festzustellen für die Hinterbliebenen ist es wichtig, hierüber Klarheit zu haben. Blutgruppe: Chronische Krankheiten: Allergien: Regelmäßig eingenommene Medikamente: Operationen: Hausarzt Name: Copyright Seite 2

3 Vollmachten und Verfügungen Organspendeausweis vorhanden: Ja Nein Wenn ja: wo hinterlegt? Bestattungs-/Vorsorgevollmacht vorhanden Ja Nein Wenn ja: wer ist bevollmächtigt? Firma (z.b. Bestatter), Name(n): Telefon: Benachrichtigungen Verwandte, Freunde und Bekannte Ehepartner/in Lebenspartner/in Familienname, Name(n): Anschrift wie oben Abweichende Anschrift: Mutter: Familienname, Name(n): Copyright Seite 3

4 Vater: Kind: Kind: Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Copyright Seite 4

5 Diese Seite kann bei Bedarf auch mehrfach ausgedruckt werden. Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Familienname, Name(n): Copyright Seite 5

6 Unfall- oder Lebensversicherung Folgende Unfall- oder Lebensversicherungen müssen schnellstmöglich über den Todesfall informiert werden: Unfallversicherung: Versicherungsnummer: _ Telefon: _ Frist für Benachrichtigung nach Todesfall: _ Lebensversicherung: Versicherungsnummer: Telefon: _ Frist für Benachrichtigung nach Todesfall: _ Arbeitgeber: Firma / Organisation / Einrichtung: Vorgesetzter / Ansprechpartner: Geistlicher Beistand: Konfession: Kirche / Gemeinde: Pfarrer / Ansprechpartner: Copyright Seite 6

7 Wichtige Dokumente Die folgenden Dokumente müssen, sofern zutreffend, beim Standesamt vorgelegt werden, damit eine Sterbeurkunde ausgestellt wird. Diese wird zu vielen Zwecken benötigt, vor allem auch für die Bestattung. Personalausweis Geburtsurkunde Ggf. Heiratsurkunde Ggf. Scheidungsurteil Wenn verwitwet: Sterbeurkunde d. Ehepartners Evtl. Familienstammbuch Wo zu finden? Erbschaft Testament ist vorhanden Wenn ja, wo hinterlegt: Erbvertrag ist vorhanden Wenn ja, wo hinterlegt: Vermächtnis ist vorhanden Wenn ja, wo hinterlegt: Ja Nein Ja Nein Ja Nein Güterstand (bei Eheleuten): Gesetzlicher Güterstand der Zugewinngemeinschaft Ehevertrag Wenn Ehevertrag, wo zu finden? Copyright Seite 7

8 Vermögensstand (bei eingetragener Lebenspartnerschaft): Gesetzlicher Vermögensstand der Ausgleichsgemeinschaft Lebenspartnerschaftsvertrag Wenn Lebenspartnerschaftsvertrag, wo zu finden? Vermögen Ich hinterlasse folgende Spar-, Giro- und sonstige Konten: Bank Kontonummer Ggf. Bevollmächtigte/r Wo sind die zugehörigen Unterlagen (Karten, Sparbücher, Kontoauszüge etc.) zu finden? Wertgegenstände in meinem Besitz: Gegenstand Wert ca. Wo zu finden? Schulden, Verpflichtungen, offene Kredite und Darlehen: Copyright Seite 8

9 Bank Kontonummer Versicherungen und Renten Rentenanspruch bei der Deutschen Rentenversicherung: Versicherungsnummer: Private und/oder betriebliche Rentenversicherung: Gesellschaft Versicherungsnummer Versicherungssumme Versicherung Gesellschaft Versicherungsnummer Krankenkasse KFZ Haftpflicht Hausrat Kranken-Zusatz Sonstige Wo sind die zugehörigen Unterlagen zu finden? Copyright Seite 9

10 Mit obigen Angaben möchte ich meinen Angehörigen einen Überblick über meine Situation ermöglichen und Hinweise geben, welche Maßnahmen im Fall meines Todes zu ergreifen sind. Sollte ich später neue Angaben machen, sind die jeweils aktuellsten gültig., den.. 20 Ort, Datum Unterschrift Copyright Seite 10