Der Mensch im Mittelpunkt

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1 Anmeldung Angaben zur Person Vorname(n): Verteiler: WB Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort/ Kreis: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit: Konfession: Post: an Bew. aushändigen in Verwaltung lagern(abholung) Wäsche: wird von Angehörigen gewaschen im Hause waschen Gewünschte Unterbringung: Geplantes Zimmer: Kurzzeitpflege (von- bis): Polizeilich gemeldeter Hauptwohnsitz: Vollstat. Aufnahme ab: Tel: Anschriften der Angehörigen/ Vertrauenspersonen: Name, Vorname Wie verwandt? Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon Gesetzliche Betreuung/ Vollmacht: gesetzl. Betreuung beantragt am: Vorsorgevollmacht Patientenverfügung Name, Anschrift, Telefon BetreuerIn/ Bevollmächtigte: Krankenkasse: Krankenkasse: Versicherungsverhältnis: Mitgliedsnummer: Pflegestufe: Pflegestufe: null Datum des Bescheides: Einstufung bzw. Höherstufung: wurde beantragt am muss beantragt werden

2 Preisübersicht vollstationäre Pflege Pflegebed. Aufwand Unterkunft Nicht gedeckte Investitionskosten Verpflegung Investitionskosten Ausbildungszuschlag Gesamtheimentgelt pro Tag Stufe 0 32,66 11,29 7,53 10,47 2,53 1,75 66,23 Stufe 1 46,68 11,29 7,53 10,47 2,53 1,75 80,25 Stufe 2 65,35 11,29 7,53 10,47 2,53 1,75 98,92 Stufe 3 84,01 11,29 7,53 10,47 2,53 1,75 117,58 Zuschlag Härtefall PS3: 12,59 /Tag Kostenrechnung bei 31 Tagen, Abrechnung erfolgt taggenau Gesamtbetrag abzüglich Anteil Pflegekasse Eigenanteil Stufe , ,13 Stufe , , ,75 Stufe , , ,52 Stufe , , ,98 Preisübersicht Kurzzeit Kostenrechnung bei 28 Tagen, Abrechnung erfolgt taggenau Gesamtbetrag abzüglich Anteil Pflegekasse Eigenanteil Stufe , ,44 Stufe , ,04 890,96 Stufe , , ,76 Stufe , , ,24 Hiermit verpflichte ich mich, für den Fall der Heimaufnahme, die durch den Aufenthalt im Seniorenheim Theresa entstehenden Kosten in voller Höhe, für die Dauer der Zahlungspflicht als Selbstschuldner zu übernehmen und im Voraus, spätestens bis zum 15. des Monats zu bezahlen. Vorname: Unterschrift Bewohner Unterschrift Bevollmächtigter/ Betreuer

3 Die Heimkosten werden aufgebracht durch: Zuschuss der Pflegekasse Der verbleibende Restbetrag wird aufgebracht durch: Monatliches Einkommen (z.b. Rente) Zuzahlung aus Barvermögen oder sonstigen Einkünften (z.b. Sparguthaben) Leistungen des Sozialamtes beantragt: Sozialamt: Straße Der Kostenübernahmebescheid liegt bei wird nachgereicht wurde beantragt am: muss noch beantragt werden Erforderliche Unterlagen/ Erledigungen vorm bzw. beim Einzug in unsere Einrichtung: Verwaltung: Ärztlicher Fragebogen, letzter Arztbrief Ärztliches Attest gem. 36 Infektionsschutzgesetz Befreiungsausweis bzgl. Zuzahlung bei Medikamenten (falls vorhanden) Versicherungskarte der Krankenkasse Pflegeeinstufungsbescheid bzw. Beantragung Aktueller Rentenbescheid Antrag Sozialhilfe/ Bescheid Kostenübernahme Sozialamt Formular zur Rentenüberleitung Formular für Bankeinzug Betreuerausweis Patientenverfügung/ Betreuungsvollmacht Biographiebogen Personalausweis/ Reisepass Herzschrittmacherausweis Wohnbereich: Kleidung für ca. 7 Tage Rollstuhl/ Rollator Medikamente Medikamentenverordnungsblatt, m. Unterschrift vom Arzt Inkontinenzmaterial (nur bei Kurzzeitpflege) Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben.

4 Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Betreuer/ Bevollmächtigter Hausarzt: Tel: Ärztlicher Fragebogen (Vom behandelnden Arzt auszufüllen) Geb.: Vorname: Bestehen ansteckende Krankheiten (TBC, Hepatits, MRSA, )? ja, folgende: nein Diagnosen Aktuelle Medikation Medikament/ Verabreichungsform morgens mittags abends nachts Bemerkungen Allergien/ Unverträglichkeiten

5 Stimmungslage Hautzustand Dekubitus Ja Wenn Ja, wo? Nein Ernährung Normale Kost passierte Kost Sondenernährung Sonstiges Ausscheidung Harninkontinenz: ja nein gelegentlich Stuhlinkontinenz: ja nein gelegentlich Hilfsmittel Hinweise/ Ergänzungen Ärztliche Betreuung erfolgt im Heim auch weiterhin von Ihnen ja nein Dieses Gutachten beruht auf einer persönlichen Untersuchung der aufzunehmenden Person. Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes