Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe
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- Christina Brauer
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1 Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Bestattungskosten für _ (Verstorbene/r) Hilfe zur Pflege Hilfe im Frauenhaus Hilfen zur Gesundheit Kriegsopferfürsorge Sonstige Hilfen in Form von Zum Antrag von Name, Vorname des Haushaltsvorstands -1-
2 V. Persönliche Verhältnisse 1. Name (ggf. Geburtsname angeben) 2. Vornamen 3. Geburtsdatum und Geburtsort 4. Staatsangehörigkeit nur bei Ausländern: aufenthaltsrechtlicher Status 5. Familienstand ledig verh. verw. Wenn geschieden oder getrennt lebend: Besteht eine Unterhaltsvereinbarung? Auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche wurden bereits geltend gemacht Es wird bereits Unterhalt bezahlt 6. Erwerbsbeschränkt oder arbeitsunfähig Bitte Nachweis (Bescheid oder Gutachten) beilegen 7. Erlernter Beruf 8. Zuletzt ausgeübter Beruf ledig verh. verw. ledig verh. verw. VI. Einkommensverhältnisse der Antragsteller (Nachweise über Art u. Höhe d. Einkünfte z. B. Verdienstbescheinigungen, Rentenmitteilungen, bzw. Bescheide über Sozialleistungen beifügen) Kein Einkommen - ODER - Art des monatlichen Einkommens Einkommenshöhe in : Einkommenshöhe in : Einkommenshöhe in : Renten (z.b. Alters-, Knappschafts-, Erwerbsminderungs-, Unfall-, Hinterbliebenenrente, Pensionen, private Renten) Rentenart: _ Bitte Ausgangsbescheid und aktuelle Rentenmitteilung vorlegen Leistungen der Agentur für Arbeit (wöchentliche Leistung) Bitte Bescheid der Arbeitsagentur beilegen Leistungen der ARGE (Arbeitslosengeld II) Bitte Bescheid der ARGE beilegen Kindergeld Bitte Bescheid der Familienkasse beilegen Blindengeld Bitte Bescheid beilegen Arbeitseinkommen (auch aus geringfügige Beschäftigung) Bitte Verdienstbescheinigungen der letzten 3 Monate beilegen Fahrtkosten zum Arbeitsplatz (monatl.) Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsplatz km km km sonst. Einkommen: _ sonst. Einkommen: _ -2-
3 VII. Vermögenswerte: (bitte jeweils Nachweise beilegen) 1. Giro- oder Sparkonto Bitte jeweils Bescheinigung über Bankguthaben beilegen bei Bankinstitut und Kontonummer (Bank 1) bei Bankinstitut und Kontonummer (Bank 2) nein ja nein ja nein ja Kontostand: Kontostand: 2. Ich verfüge über Bargeld in Höhe von 3. Haus und Grundbesitz Bitte Grundbuchauszug beilegen, folgenden:, folgenden:, folgenden: 1. Vertraglich gesicherte Ansprüche gegen Dritte: (z. B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege) Bitte Abschrift des Vertrages beilegen!, gegen:, gegen:, gegen: 5. Spar- und Bausparverträge Bitte Vertrag beiliegen, bei:, bei:, bei: 6. Lebensversicherung Bitte Police und aktuellen Rückkaufswert beilegen, bei:, bei:, bei: 7. Rentenversicherung Bitte Police und aktuellen Rückkaufswert beilegen, bei:, bei:, bei: 8. Sterbegeldversicherung Bitte Police beilegen, bei:, bei:, bei: 9. Kraftfahrzeug Bitte Kopie des Fahrzeugscheins beilegen 10. Sonstige Vermögenswerte (z.b. Wertpapiere, wertvolle Sammlungen, Ansprüche gegen Dritte auf Rückzahlung von Darlehen usw.) Bitte Nachweise beilegen 11. Wurden Vermögenswerte veräußert, übergeben oder verschenkt? (z. B. Haus- oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) Bitte entsprechenden Vertrag oder sonst. Nachweise vorlegen, Kennzeichen:, folgende:, folgende:, Kennzeichen:, folgende:, folgende:, Kennzeichen:, folgende:, folgende: Wenn ja Zeitpunkt, Anlass, Art, Höhe und Empfänger: VIII. Zusätzlicher Mehrbedarf 1. Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen G? Bitte Kopie des Schwerbehindertenausweises vorlegen 2. Sind Sie voll erwerbsgemindert im Sinne der Rentenversicherung? Bitte Gutachten des Rentenversicherungsträgers bzw. Rentenbescheid beilegen 3. Sind Sie schwanger? Bitte Kopie des Mutterpasses beilegen 4. Benötigen Sie aufgrund einer Krankheit eine kostenaufwändige Ernährung? IX. Nicht geklärte Ansprüche: Glauben Sie, noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen Sie noch keine Leistungen erhalten? nämlich nämlich nämlich -3-
4 X. Aktuelle Arbeitsverhältnisse: Art der Tätigkeit Seit Name u. Anschrift des Arbeitgebers XI. Arbeitslos:, seit, seit, seit Wurden bei der Agentur für Arbeit/ wurden bei der ARGE Leistungen beantragt? Wurde ein Antrag abgelehnt? (Bescheid der Agentur für Arbeit/ARGE vorlegen) XII. Versicherungen Derzeit Mitglied bei welcher Krankenkasse? Falls Sie derzeit nicht krankenversichert sind: Wo und bis wann waren Sie zuletzt versichert? Bitte Name und Anschrift der Krankenkasse angeben. Versichert als Besteht Rentenanspruch? Ggf. wann und wo wurde der Antrag gestellt? Ist ein Antrag auf Rentengewährung abgelehnt worden?, am, am, am, am, am, am, am, am, am Mtl. Beitrag: : Mtl. Beitrag: : Mtl. Beitrag: : Erhalten Sie Pflegeleistungen der Pflegekasse? Welche Pflegestufe wurde festgestellt? Wurden Pflegeleistungen beantragt? Versicherungen: Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Glasversicherung Unfallversicherung Rechtschutzversicherung Bitte Policen und aktuelle Beitrags- abrechnungen beilegen sonst. Versicherung: : : : XIII. Sonstiges Schulden: Art, Grund, Höhe Wurde bereits früher Sozialhilfe bezogen? Wo und in welchem Zeitraum? Wann, woher und aus welchem Grund in den Landkreis Bad Tölz-Wolfratsh. zugezogen? Bei Übertritt aus dem Ausland: Tag und Ort des Grenzübertrittes Zeitraum und Ort des Lageraufenthaltes Bei Heim- oder Einrichtungsunterbringung (Aufnahme in ein Heim oder eine Einrichtung): Wo waren Wohnung und Arbeitsstelle in den letzten 2 Monaten vor der Aufnahme in die Einrichtung? Bei Entlassung aus einem Heim oder einer Einrichtung: Wo und bis wann war der Hilfesuchende in einem Heim oder einer Einrichtung? Wo haben Sie in den letzten 2 Monaten vor der Aufnahme in die Einrichtung gewohnt? : : _ -4- :
5 -5-
Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt
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Erläuterungen zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII 1. Häusliche Verhältnisse (Seite 1 des Antrages) Hier sind die Angaben des Antragsstellers einzutragen. Lebt darüber hinaus der Ehegatte oder Lebenspartner
Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem SGB XII (weitere Personen)
Grunddaten 1 Grunddaten 2 Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand (bitte ankreuzen) ledig verheiratet/ eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden verwitwet getrennt lebend eheähnliche Gemeinschaft
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind,
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel: AN: Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt (z.b. bei Altersrente vor Erreichen der Rentenaltersgrenze, bei befristeter Erwerbsminderungsrente)
1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares. Unterhaltspflichtiger
Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser).
Um Ihren Antrag auf Erlass bearbeiten zu können senden Sie bitte die beiliegende Erklärung ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte fügen Sie über die von Ihnen genannten Einkünfte und Ausgaben Belege
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Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname
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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel Für (Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en)) wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
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Informationen Hilfe zur Pflege in Einrichtungen 61 ff Sozialgesetzbuch XII. Buch (SGB XII) Stand: 01.12.2013 Ist die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause nicht mehr sichergestellt, besteht
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Landkreis Ostprignitz-Ruppin Amt für soziale Leistungen Heinrich-Rau-Straße 27-30 16816 Neuruppin Antragseingang Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Der Magistrat Magistrat der Stadt Rüsselsheim Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße 7 65428 Rüsselsheim Telefon: 06142 83-0 Durchwahl: 06142 83-2145 Frau Krug Durchwahl: 06142 83-2146 Frau Steiner Durchwahl:
Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I.
-1- Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung.
Antrag auf Befreiung von der Rezeptgebühr
Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter Antrag auf Befreiung von der Rezeptgebühr Hinweise zum Ausfüllen Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus und schließen Sie die erforderlichen Nachweise
bitte alle Angaben in tausend Euro angeben
Vertrauliche Vermögensaufstellung/ Selbstauskunft zum für Konto I. Angaben zur Person der Darlehensnehmer Antragsteller Name/ Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Beruf/ Geschäftszweig
Mandantenfragebogen Familienrecht
Dr. Neusinger & Neusinger Rechtsanwälte I Fachanwälte Bogenstraße 1 87527 Sonthofen Mandantenfragebogen Familienrecht Kontaktdaten Name Geburtsname Firma Straße PLZ, Ort Staatsangehörigkeit Tel. geschäftlich
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Selbstauskunft über die wirtschaftlichen Verhältnisse 1. Angaben zur Person 1.1 Kreditnehmer/Antragsteller Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Familienstand
Georg-August-Universität Göttingen - Abteilung Personaladministration und Personalentwicklung - Goßlerstr. 5/7
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Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (bis 31.12.2000 Erwerbsunfähigkeitsrente) 1 Gesetzliche Grundlagen 37 SGB VI Altersrente 43 SGB VI Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 50 SGB VI Wartezeiten
Materielle Hilfe Gesuch um materielle Hilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG)
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ANTRAG AUF FESTSTELLUNG DES BEDINGTEN RECHTSANSPRUCHES AUF KINDERTAGESBETREUUNG
Landkreis Barnim Paul-Wunderlich-Haus Am Markt 1 16225 Eberswalde Jugendamt Kita/Jugendförderung Tel. 03334 214-1202 Fax 03334 214-2202 Mail kindertagesbetreuung@kvbarnim.de BEARBEITUNGSVERMERK Eingangsdatum: