Selbstauskunft über die wirtschaftlichen Verhältnisse

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1 Selbstauskunft über die wirtschaftlichen Verhältnisse 1. Angaben zur Person 1.1 Kreditnehmer/Antragsteller Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Familienstand und Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit Erwerbsverhältnis, beschäftigt bei (Firma mit Anschrift) / als / seit sofern selbständig: Branche 1.2 Mitverpflichteter/Ehegatte/Bürge Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Familienstand und Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit Erwerbsverhältnis, beschäftigt bei (Firma mit Anschrift) / als / seit sofern selbständig: Branche 2. Vermögensverhältnisse 2.1 Immobilienvermögen Grundstück (Art, Ort, Straße) Grundbuch Band/Blatt Baujahr Wohn-/ Nutzfläche Verkehrswert Belastungen im Grundbuch nominal restliche Schuld Mieteinnahmen p.a.

2 2.2 Bankguthaben Kontonummer Bank Guthaben in Erträge p. a. in 2.3 Bausparguthaben Kontonummer Bausparkasse Bausparsumme in Guthaben in Zinserträge p. a. in 2.4 Kapitallebensversicherungen Versicherungsnummer Versicherungsgesellschaft Vertragssumme in Rückkaufswert in per Abtretung an 2.5 Wertpapiere Gemäß beigefügtem Depotauszug/Ausdruck per: Summe der Kurswerte in :

3 2.6 Beteiligungen Firma, Anschrift Branche Gesamtkapital der Firma in Beteiligungsantei l Verkehrswert des Anteils in Einzahlungsverpflichtungen Ertrag in p. a. 2.7 Sonstiges Vermögen Art Bewertung in Erträge in p. a. 3. Verbindlichkeiten 3.1 Kredite für Haus- und Grundbesitz Kontonummer Bank Saldo in Kapitaldienst p. a. in (Zins + Tilgung oder ggf. hierfür zu leistende Bausparrate/LV-Prämie) 3.2 Sonstige Bankkredite Kontonummer Bank Saldo in Kapitaldienst p. a. in (Zins + Tilgung oder ggf. hierfür zu leistende Bausparrate/LV-Prämie)

4 3.3 Wechselverbindlichkeiten Aussteller Verfalltag Wechselbetrag in 3.4 Bürgschafts-/Eventualverbindlichkeiten Eventualverbindlichkeiten z.b. Bürgschaften gegenüber Befristet bis Bürgschaftshöhe in / Betrag unlimitiert Kreditinstitut: Unternehmen: Privatperson/sonstige: 3.5 Steuerverbindlichkeiten Jahr gemäß Bescheid/Erklärung vom Betrag in 3.6 Sonstige Verbindlichkeiten Art Bewertung in Leistung in p. a. 3.7 Leasingverbindlichkeiten Vertragsnumme r Leasinggeber Leasingobjekt mtl. Leasingrate x Restlaufzeit in Monaten + Restwert = Gesamtverbindlichkeit in Leasingrate in p. a.

5 4. Einkommen und Ausgaben (auf Jahresbasis) 4.1 Einkommen in p. a. (Angaben zu den letzten 3 Jahren) Art/Quelle lfd. Jahr (200...) letztes Jahr (...) vorletztes Jahr (...) - aus nichtselbständiger Arbeit / Renten / Pensionen - aus selbständiger Arbeit - aus Gewerbebetrieb - aus Immobilienvermögen (Vermietung und Verpachtung) - aus Kapitalvermögen - aus Beteiligungen - sonstige Einkommen (z. B. aus Kindergeld, Unterhalt,...) Summen 4.2 Ausgabenverpflichtungen in p. a. (Angaben nur zum letzten Jahr) Art Kreditnehmer Mitkreditnehmer/Bürge - laufende Lebenshaltung (unter Einschluss der unterhaltsberechtigten Personen im Haushalt) - Mieten und Pachten - Kraftfahrzeugkosten einschl. deren Versicherungen Anzahl Kfz: - Zinsen und Tilgung für Darlehen - solche Bausparbeiträge, die einer späteren Darlehenstilgung dienen - solche Kapitallebensversicherungsprämien, die einer späteren Darlehenstilgung dienen - Risikoversicherungsprämien, die über den gewöhnlichen Vorsorgebedarf hinausgehen - Leasingraten - Steuern/Abgaben - sonstige Ausgaben (z. B. konkrete Unterhaltszahlungen,...) Summen

6 5. Zusammenfassung der Vermögens- und Einkommenssituation von (Kreditnehmer / Antragsteller / Mitverpflichteter / Ehegatte / Bürge) per (Stichtag der Angaben) Summe aus 2. (Vermögen) Summe aus 4.1 (Einkommen p. a.)./. Summe aus 3. (Verbindlichkeiten)./. Summe aus 4.2 (Ausgaben p. a.) Nettovermögen in Frei verfügbar jährlich Es wird hierdurch bestätigt, dass in dieser Selbstauskunft meine/unsere Verbindlichkeiten und regelmäßigen finanziellen Leistungsverpflichtungen vollständig aufgeführt sind. Bitte folgende Frage beantworten: Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der Eidesstattlichen Versicherung, Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren? Kreditnehmer/Antragsteller: Mitverpflichteter/Ehegatte/ Bürge: Datum Unterschrift 6. Bestätigung als Ersatz für eine erneute Detailaufstellung (Hinweis: Sollten sich die wirtschaftlichen Verhältnisse seit der letzten Aufstellung nach obigem Muster nicht geändert haben, ist die Erstellung einer neuen vollständigen Selbstauskunft über die Vermögens- und Einkommenssituation entbehrlich. Für diesen Fall ist die folgende Bestätigung erforderlich und ausreichend.) Es wird bestätigt, dass sich seit der Aufstellung vom keine negativen Entwicklungen bei den angegebenen Vermögen und Verbindlichkeiten und bei der Einkommenssituation ergeben haben. o nein o ja Dies bedeutet, die aufgeführten Anlagen / Vermögen wurden weder wertmäßig noch substanziell geschmälert. o nein o ja Die Verbindlichkeiten wurden planmäßig abgebaut o nein o ja Das frei verfügbare Einkommen nach Abzug der regelmäßigen Ausgaben hat sich nicht verringert Datum Unterschrift