Selbstauskunft. Antragsteller. Ehegatte / Mitantragsteller. Seite 1 von 5. Name, Vorname. Straße, Hausnummer. Postleitzahl, Wohnort
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- Fritz Hertz
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1 Antragsteller Ehegatte / itantragsteller Name, Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefon privat, geschäftlich/ evtl. Fax oder obil -Adresse Geburtsdatum/ Staatsangehörigkeit Elternzeit beabsichtigt? nein ja, bis nein ja, bis Familienplanung nicht geplant geplant, ca. Kind/er ja, Vollzeit nicht geplant geplant, ca. Wiederaufnahme Tätigkeit geplant? nein ja, Teilzeit nein ja, Teilzeit ja, Vollzeit Kind/er Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden/ getrennt lebend Güterstand gesetzlich Gütertrennung Einkommenssteuerveranlagung Gütergemeinschaft Grundtabelle Splittingtabelle Wohnverhältnis zur iete bei Eltern wohnend Eigentum ledig verwitwet gesetzlich Gütergemeinschaft Grundtabelle zur iete Eigentum verheiratet geschieden/ getrennt lebend Gütertrennung Splittingtabelle bei Eltern wohnend ausgeübter Beruf/ Stellung Arbeiter Angestellter Beamter Selbstständiger sonstiges: Arbeiter Angestellter Beamter Selbstständiger sonstiges: Arbeitgeber/Branche beschäftigt seit gewünschtes Eintrittsalter Ruhestand befristetes Arbeitsverhältnis? nein ja, bis nein ja, bis Seite von 5
2 . Haushaltsrechnung onatliche Einnahmen brutto netto onatliche Ausgaben Antragsteller Anzahl Gehälter iete bisher iete künftig itantragsteller Anzahl Gehälter Belastungen aus Darlehen Ratenverpflichtungen und Leasingverträgen gesetzliches Kindergeld Beiträge für Lebens-/ Rentenversicherungs- und Bausparverträge aus selbstständiger / gewerbl. Tätigkeit (/ Gewinn letzter Jahresabschluss) Lebenshaltungskosten ieteinnahmen (kalt) Unterhaltszahlungen Renten / Versorgungsbezüge Kfz-Kosten (ohne Versicherung) Einkünfte aus Kapitalvermögen sonstige Versicherungen sonstiges sonstiges Saldo Einkünfte/Ausgaben = frei verfügbares Einkommen:. Vermögensverhältnisse aller Antragssteller* (Verbindlichkeiten mit inus erfassen!) Bank- und Sparguthaben Hypotheken/Grundschulden (Restschuld) Wertpapiere (Kurswert) Bank-/Ratenkredite/Leasingverbindlichkeiten (Restschuld) Versicherungsansprüche (Rückkaufswerte) rückständige Steuern Haus- und Grundvermögen sonstige Zahlungsrückstände Beteiligungen / Betriebsvermögen sonstiges sonstiges übernommene Bürgschaften Vermögen - Verbindlichkeiten = freie Vermögensteile: 5. Kapitallebensversicherungen / Bausparverträge / Rentenversicherungen * Versicherungsnehmer/ versicherte Person/ Bausparer Versicherung/ Bausparkasse Fälligkeit / Zuteilung Versicherungs-/ Bausparsumme Jahresbeitrag aktueller Rückkaufswert/ Bausparguthaben wesentliche(s) sonstige(s) Vermögen / Verbindlichkeiten / Einkommen / Ausgaben bitte gesondert erklären Bitte unter Punkt 5-9 gesondert erläutern Seite von 5
3 6. sonstige Personen- (z.b. Risikolebens-, Berufsunfähigkeitszusatz-, Unfall-, Haftpflicht-, Kranken(zusatz)versicherungen) Sachversicherungen (z.b. Wohngebäude-/ Hausrat-/ Kfz-Versicherung) * Versicherungsnehmer/ versicherte Person Versicherung Art der Versicherung Laufzeit von-bis Versicherungssumme Jahresbeitrag 7. Immobilienvermögen* Eigentümer Grundstück (Art/Ort/Straße) Grundbuch von, Baujahr/ Umbau/ Renovierung/ Band, Blatt Erweiterung Größe, Wohn-/ Nutzfläche. Verkehrswert Belastungen im Grundbuch restliche Darlehenschuld ieteinnahmen p.a. (kalt) Ausgaben für Zinsen / Annuität p.a. 8. Beteiligungen / Betriebsvermögen* Kapitalgeber Firma / Anschrift Branche Gesamtkapital der Firma Beteiligungsanteil Verkehrswert des Anteils Einzahlungsverpflichtungen Seite von 5
4 9. Rückzahlungsverpflichtungen (z.b. Konsumentenkredite, Leasing etc.) * Kredit- / Leasingnehmer Kredit-/ Leasinggeber Art und Verwendung Restschuld Zahlungsverpflichtung jährlich Laufzeit bis. 0. Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren ahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Konkurs- oder Vergleichsverfahren? Antragsteller itantragsteller/ Ehegatte/ Bürge Nein Nein Ja und zwar Ja und zwar. Bankverbindung Kontonummer Bankleitzahl Name des Institutes. Zustimmung zur Bankauskunft Der Antragsteller stimmt zu, dass die einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach AGB erteilt.. Auskunftsfrage Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern - beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u. U. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesse wird die Bank das Bankgeheimnis wahren.. Unterlagen Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. 5. Vollständigkeitserklärung Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben 6. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Ort, Datum Unterschrift itantragsteller / Ehegatte Seite von 5
5 Erläuterungen zur (Freitext) Seite 5 von 5
Selbstauskunft. 1 Angaben zur Person. Name, Vorname. Geburtsname. Geburtsdatum. Straße, Hausnummer. PLZ / Ort
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