s Berliner Sparkasse Selbstauskunft Antragsteller/-in Personennummer: Kundenbetreuende Stelle: Telefonnummer:

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1 Wird von der Bank ausgefüllt Personennummer: Kundenbetreuende Stelle: Telefonnummer: Vorname Name: Familienstand: Güterstand: geboren am: Nationalität: ausgeübter Beruf Arbeitgeber/Branche: selbständig seit: Rechtsform/Legitimation: Nr. Handelsregister: HR-Eintragung am: Ungekündigt beschäftigt seit: Arbeitsvertrag befristet bis: Selbstauskunft Mitantragsteller/-in Personennummer: Kundenbetreuende Stelle: Telefonnummer: Mitantragsteller/-in / Vorname Name: Familienstand: Güterstand: geboren am: Nationalität: ausgeübter Beruf Arbeitgeber/Branche: selbständig seit: Rechtsform/Legitimation: Nr. Handelsregister: HR-Eintragung am: Ungekündigt beschäftigt seit: Arbeitsvertrag befristet bis: Zahl der unterhaltsberechtigten Kinder: Alter der Kinder: Zahl der sonst. unterhaltsberechtigten Personen: Anzahl Kfz: Zahl der unterhaltsberechtigten Kinder: Alter der Kinder: Zahl der sonst. unterhaltsberechtigten Personen: Anzahl Kfz: Frühere Wohnung (bei Wohnungswechsel in den letzten 6 Monaten) Straße, Nr. Straße, Nr. PLZ, Ort PLZ, Ort Bisherige Hausbank (ggf. bisheriges Konto) IBAN: BIC: Einkommenswährung, wenn nicht EUR: voraussichtlicher Rentenbeginn: voraussichtliche Rentenhöhe: IBAN: BIC: Einkommenswährung, wenn nicht EUR: voraussichtlicher Rentenbeginn: voraussichtliche Rentenhöhe: /17 Seite 1 von 5

2 Einkünfte (mtl.) (in EUR) Mitantragsteller/-in / Nettoeinkommen aus unselbständiger Arbeit (Vormonat) Einkommen aus selbständiger Arbeit Pensionen, Renten o. ä. Gewerbebetrieb Kapitalvermögen Vermietung und Verpachtung Kindergeld (soweit nicht im Nettoeinkommen enthalten) Sonstiges: Art zusammen Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit (Vormonat) hres-bruttoeinkommen des Vorjahres Durchschnittliches Monats-Nettoeinkommen Die entsprechenden Nachweise sind beigefügt. Dazu gehören z. B. Gehalts- und Lohnbescheinigungen der letzten 3 Monate, Einkommenssteuerbescheide der letzten 3 hre, Bilanzen nebst Gewinn- und Verlustrechnungen der letzten 2 hre sowie der Status des lfd. hres. Seite 2 von 5

3 Vermögen (in EUR) Haus- und Grundbesitz (Lage, Verkehrswert) Mitantragsteller/-in / Guthaben/Wertpapiere/Beteiligungen/ Rückkaufswerte Lebensversicherungen Sonstiges Vermögen Anlage Beteiligungen und Fonds Anlage Grundvermögen Anlage Kreditverpflichtungen Anlage LV und Bausparen Seite 3 von 5

4 Verbindlichkeiten/ Ausgaben (mtl.) (in EUR) Gesamtsumme grundpfandrechtlich.gesicherte Darlehen, Restschulden von Gesamtsumme weitere Darlehen (Ratenkredite, Leasingkredite o. ä.) Restschulden von Bürgschaftsverpflichtungen in Höhe von Lebenshaltungskosten Miete, Wohngeld, Bewirtschaftungskosten Freiwillige Krankenversicherung Sonstige Versicherungsbeiträge (Lebensversicherung o.ä.) Unterhaltszahlungen Steuern (z. B. Steuervorauszahlungen) (ohne Est auf Einkommen aus nichtselbst. Arbeit) Sonstige Verbindlichkeiten (Art) Mitantragsteller/-in von zusammen Ein Insolvenz- bzw. Vergleichsverfahren läuft / hat stattgefunden. Zwangsvollstreckungsmaßnahmen laufen / haben stattgefunden. Es ist ein Antrag auf Einleitung des Verfahrens zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/ Vermögensauskunft gestellt worden. Es ist das Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung/ Vermögensauskunft bereits durchgeführt/ der Offenbarungseid bereits geleistet worden. Mahnbescheide oder Scheckretouren sind bisher vorgekommen. Anzahl: Anzahl: Es schwebt oder schwebte ein Klage- oder Mahnverfahren. Eine Kreditkündigung wurde mir/ uns gegenüber ausgsprochen. Sofern angekreuzt wurde, sind entsprechende Erläuterungen dazu beiliegend und ein Datum einzutragen /17 Seite 4 von 5

5 Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Die ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Abzüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung des vorstehenden Antrags für erforderlich halten darf. Mir/uns ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben die berechtigen, ein(en) bewilligtes(n) oder gewährtes (n) Darlehen bzw. Kredit zu widerrufen oder zur sofortigen Rückzahlung fällig zu stellen. Ort /Datum Unterschrift Ort /Datum Unterschrift / Mitantragsteller/-in Seite 5 von 5