Selbstauskunft Geschäftskunden - Sparkasse Leipzig -

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1 Selbstauskunft Geschäftskunden - Sparkasse Leipzig - Kundenberater: OE: Telefon: A. Angaben zur Person Vor- und Zuname, ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (ständiger Wohnsitz) Telefon (privat/dienstlich) Beruf oder Art der Tätigkeit -Adresse: beschäftigt bei Antragssteller Ehegatte/Lebensgefährte Familienstand a ledig a verh. a verw. a gesch. a verh. u. getrennt lebend Güterstand a gesetzlich a Gütergemeinschaft a Gütertrennung Name und Alter der unterhaltsberechtigten bzw. im Haushalt lebenden Kinder Über welche Sparkasse/Bank wird der laufende Zahlungsverkehr abgewickelt? gerichtliche Zwangsmaßnahmen (eidesstattliche Versicherung, Vergleich, Konkurs u.a.) Sparkasse, seit: a nein a ja, wann und welcher Art, Höhe Sparkasse, seit: a nein a ja, wann und welcher Art, Höhe B. Regelmäßige Einkünfte pro Jahr in EUR Nettoeinkünfte aus Lohn/Gehalt p. a. selbständige Tätigkeit (= Entnahmen Gewerbe / Freiberufler) Versorgungsbezüge/Renten Unterhalt Kindergeld (wird angespart ) Vermietung/Verpachtung (Kaltmiete p.a.) gemäß Anlage 1 Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden p.a.) gemäß Anlage 2 Sonstiges der jährlichen Nettoeinkünfte (EUR): Antragsteller Ehegatte/Lebensgefährte C. Betriebswirtschaftliche Daten des Unternehmens pro Jahr in Euro Umsatz Jahresergebnis Abschluss des letzten Jahres Abschluss des davorliegenden Jahres D (07/2008) Seite 1 von 5

2 D. Feste Ausgaben in EUR pro Jahr - Zusammenfassung EUR / Jahr n: Vermögen gem. Anlage 2 Punkt 1 Regelmäßige Sparbeiträge Private Personenversicherungen gem. Anlage 2 Punkt 2 Versicherungsart Lebensversicherungen Risiko-LV Gesellschaft EUR / Jahr Rentenversicherung Private Kranken- und Pflegeversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung Private Sachversicherungen z.b. Unfall-, Hausrat-, Rechtsschutz-, Haftpflichtvers. Kredite gem. Anlage 3 Punkt 1-3 Zins- und Tilgung Wohnen Miete Heizung, Wasser, Strom Sonstige Unterhaltungskosten privates KfZ Steuer Versicherung sonstiges Andere feste Kosten Unterhaltszahlungen Mitgliedsbeiträge Kinderbetreuung Sonstige Gesamtbetrag fester Ausgaben pro Jahr in EUR: Die Sparkasse ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten und der Schutzgemeinschaft für allgemeine Kreditsicherung, einzuholen, die sie zur Beurteilung des Kreditverhältnisses erforderlich halten darf. Sofern für den Antragsteller/Bürgen Kosten entstehen, ist dieser vorab zu informieren und sein Einverständnis einzuholen. a ja a nein Ich versichere / wir versichern ausdrücklich, dass alle Antworten/Angaben der vorstehenden Fragen und folgenden Anlagen vollständig und wahrheitsgetreu erfolgt sind. Folgende Anlagen sind beigefügt: 1) Immobilienaufstellung 2) I. Kapitalanlage/Sparverträge 3) Verbindlichkeiten II. Personenversicherungen Datum Unterschriften D (07/2008) Seite 2 von 5

3 Anlage 1 Immobilienaufstellung lf. Nr. 1 Objektart *) Baujahr/ Sanierung Anzahl Einheiten Anzahl Leerstand Adresse (Straße, Ort) Lagebezeichnung Eigentümer (Ehemann, Ehefrau, Dritte) eigene r Anteil in % Wertart **) Verkehrswert Nominalbelastung laut Grundbuch Kaltmiete p.a *) EFH = Einfamilienhaus ZFH = Zweifamilienhaus **) E = eigene Schätzung ETW = Eigentumswohnung MFH = Mehrfamilienhaus S = Sachverständigengutachten GMO = gemischt genutztes Objekt GWO = ausschließich gewerblich KP = Kaufpreis gewerblich und wohnwirtschaftlich genutztes Objekt Anlage 2 Vermögens-und Versicherungsaufstellung D (07/2008) Seite 3 von 5

4 Punkt I: Kapitalanlage / Sparverträge mit regelmäßiger Ansparung (ohne Kapitallebensversicherung) Art des Vermögenswertes/ Art des Vertrages Kontoinhaber Guthaben Name des Geldinstitutes Sparbeitrag p.a. Zinsertrag p. a. Abtretung/Verpfändung Punkt II: Personenversicherungen (private Kranken/Pflegeversicherung, Risikolebensversicherung, Lebensversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Rentenversicherung) Art der Lebensversicherung (Kapital oder Risiko-LV) Versicherungsgesellschaft Beitrag p. a. Rückkaufswert bei Kapital-LV verpfändet wenn ja, dann für Immobilien-Nr.: (gemäß Anlage 1) Punkt III: Beteiligungen, Anteile an Kapital- oder Personengesellschaften/Sonstige wesentliche Vermögensgegenstände (hochwertige Antiquitäten oder Kunstgegenstände und ähnliches Art/Bezeichnung des Vermögenswertes, ggf. Umfang der Beteiligung Name des Eigentümers/ Berechtigten Geschätzer Zeitwert Geschäftsführertätigkeit Geschäftsführergehälter Ausschüttungen / Entnahmen pro Jahr Anlage 3 Verbindlichkeitenaufstellung D (07/2008) Seite 4 von 5

5 Bitte führen Sie alle bestehenden Verbindlichkeiten auf. (Darlehen, Kontokorrentkredite, Dispokredite, Bürgschaften, Leasing, Mietkauf, Avalrahmen Gesellschafterdarlehen, sonstige Verpflichtungen) Hinweis: Bei Kreditlinien geben Sie bitte unter Aktuelle Restschuld die gesamte Kreditlinie an. 1. Verbindlichkeiten aus Grundvermögen für lauf. Nr. e Restschuld (siehe Grundvermögen) Zins p. a. Kapitaldienst gesamt p. a. 2. sonstige private Verbindlichkeiten Verwendungszweck e Restschuld in TEUR Zins p.a. Darlehens art Kapitaldienst gesamt p. a. 3. Verbindlichkeiten im Rahmen Gewerbebetrieb Angabe Gewerbebetrieb e Restschuld in TEUR Zins p.a. Darlehensart Kapitaldienst gesamt p.a. 4. Lieferantenkredit Name des Lieferanten Rahmen Zahlungsziel in Tagen D (07/2008) Seite 5 von 5