Vertrauliche Selbstauskunft

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1 Kreissparkasse Verden Vertrauliche Selbstauskunft 1. Persönliche Angaben Angaben Name, Vorname (Geburtsname) Person zu 1 Person zu 2 Kreditnehmer/Antragsteller/Bürge Mitkreditnehmer/-Verpflichteter; Ehegatte Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Telefon (Firma) Telefon (privat) Geburtsdatum/ -ort Nationalität Familienstand/Haushaltsgröße ledig verh. verw. ledig verh. verw. Anzahl und Alter unterhaltsberechtigten Kinder gesch. getr. lebend gesch. getr. lebend Güterstand gesetzlich Gütertrennung gesetzlich Gütertrennung Gütergemeinschaft Gütergemeinschaft Beschäftigungsverhältnis selbständig angestellt selbständig angestellt Seit Branche/ausgeübter Beruf Arbeitgeber Name und Anschrift des Steuerberaters 2. Monatliche Netto-Einnahmen (Nachweise bitte beifügen) Person zu 1 in Person zu 2 in Summe in Nettoeinkommen aus Lohn Gehalt Rente Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit (Entnahme) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (separate Aufstellung gemäß Anlage) Einkünfte aus Kapitalvermögen/Beteiligungen (Zinsen/Dividenden) Sonstige regelmäßige Einkünfte (z.b. Kindergeld) Summe Einnahmen Seite 1 von 3

2 3. Monatliche Ausgaben/Aufwand Objekt/Wohnraum jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Miete Nebenkosten - Strom - Wasser - Gas - Heizöl Darlehensrate(n) Baufinanzierung - Kreissparkasse Verden - andere Kreditinstitute - Bausparkasse Wohngebäudeversicherung Hausratversicherung Haftpflichtversicherungen Krankenversicherung Kraftfahrzeug Anzahl Kfz. Kfz-Versicherung Abschreibung/Wertminderung Kfz-Steuern Benzinkosten Inspektionskosten Rate Darlehen/Finanz. Leasing Vermögen/Vorsorge Sparbeiträge Bausparverträge Kapital-/Risikolebensversicherung Private Unfallversicherung Private Krankenversicherung Private Rechtschutzversicherung Allgemeines Lebenshaltung Fahrtkosten Ratenverpflichtungen (Kreditinstitute, Versandhäuser etc.) Beiträge Unterhaltszahlung/en private Steuern Sonstige Ausgaben Summe Ausgaben Seite 2 von 3

3 4. Vermögensübersicht Kontoguthaben Sparguthaben Termingeldguthaben Wertpapiere (Kurswert) Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Lebensversicherung (Nominalwert) Bausparverträge (Ansparguthaben) Bausparverträge (Nominalwert) Sonstiges Beträge lfd. Jahr Beträge Vorjahr Gesamtsumme Inländischer Haus- und Grundbesitz (separate Aufstellung gemäß Anlage) Summe Verkehrswerte 5. Verbindlichkeiten Verbindlichkeiten bei Kreditinstituten - Kontosalden - Darlehensrestsummen Verbindlichkeiten bei Versandhäusern etc. Verbindlichkeiten für Haus- und Grundbesitz (Restverbindlichkeiten) - Gesamtsumme gemäß Anlage Steuerschulden (auch noch nicht veranlagte) Bürgschaften (Beschreibung) Sonstige Gesamtsumme Diese vertrauliche Selbstauskunft/Vermögensaufstellung dient ausschließlich zur Vorlage bei der Kreissparkasse Verden und zur Wahrung Ihrer Rechte. Die Kreissparkasse Verden ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, um die Angaben zu überprüfen Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Weitere Verbindlichkeiten bestehen nicht. Auskunftsermächtigung Antragsteller Mitantragsteller Vor- und Zuname Vor- und Zuname Geburtsdatum Bankverbindung Geburtsdatum Bankverbindung Ich/wir ermächtige/n die Kreissparkasse Verden, bei meiner/unserer Bankverbindung Auskünfte einzuholen. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers/Bürgen) (Unterschrift des Mitantragstellers/Bürgen) EV 9012 (08/2005) Seite 3 von 3

4 Kreissparkasse Verden Erläuterungen zur vertraulichen Selbstauskunft vom Grundbesitz und zugehörige Verbindlichkeiten Ort und Straße des Objektes Art: z.b. EfH, ETW, DHH, Wohn-/gew. Einheiten Restverbindlichkeiten Eigentümer/ Verkehrswert (nach- Grundbuchbelastungen bei Kapitaldienst (Zins u. Mieteinnahmen Erbbauberechtigter haltig erzielbar) Tilgung) mtl. (kalt) mtl. in Erläuterungen zu Beteiligungen und Verbindlichkeiten wegen Beteiligungen Beteiligung an Nominalbetrag der Zeitwert der Zur Finanzierung aufgenommene Restschuld Beteiligung in Beteiligung in Kredite in bei in

5 Erläuterungen zu Leasingverbindlichkeiten Leasinggegenstand Leasinggesellschaft Neuwert Vertragslaufzeit bis Rate (jährl.) Jahr Erläuterungen zu Bürgschaften Bürgschaft für Bürgschaftsgläubiger Bürgschaftsbetrag Restschuld (vollständiger Name und Adresse) in oder unbegrenzt in Summen bitte auf Seite 3 übertragen EV 9012 (08/2005) Anlage