Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr /

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Helga Raske
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1 Antrag auf Kostenübernahme für die Ganztagsbetreuung von Schulkindern Schuljahr / 1. Angaben zum Kind/ zu den Kindern 1. Familienname Vorname Geb.- Datum Staatsang Angaben zu den Eltern Mutter Familienname Vorname Geburtsname Geb.- Datum Staatsang. Straße PLZ Ort Beruf Arbeitgeber Vater Familienname Vorname Geburtsname Geb.- Datum Staatsang. Straße PLZ Ort Beruf Arbeitgeber Telefonnummer Antragssteller: Familienstand Antragsteller: ledig verh. gesch. getr. lebend verwitwet Das Sorgerecht hat: Mutter Vater beide gemeinsam

- Datum Staatsang. Straße PLZ Ort Beruf Arbeitgeber Vater Familienname Vorname Geburtsname Geb.- Datum Staatsang. Straße PLZ Ort Beruf Arbeitgeber Telefonnummer Antragssteller: Familienstand Antragsteller: ledig verh.

2 3.Weitere Personen, die beim Antragsteller in Haushaltsgemeinschaft leben 1. Familienname Vorname Geb.- Datum Staatsang. Beruf Einkünfte Besuchen weitere Kinder eine Kindertageseinrichtung oder die Offene Ganztagsschule? a ja nein Wenn ja, bitte Namen, Einrichtungsart sowie den dort zu leistenden Elternbeitrag angeben: Name, Vorname Einrichtungsart Beitragshöhe 4. Zur Kinderbetreuung Vorname Name der Schule Klasse In Betreuung seit Mtl. Beitrag Bitte Betreuungsvertrag beifügen! Ich beantrage die Betreuung in der Schule wegen: Ausbildung Umschulung Arbeit Studium Sprachkurs Mein Kind kann nicht vom anderen Elternteil versorgt werden, weil (bitte begründen)

a ja nein Wenn ja, bitte Namen, Einrichtungsart sowie den dort zu leistenden Elternbeitrag angeben: Name, Vorname Einrichtungsart Beitragshöhe 4.

3 5. Abwesenheitszeiten Begründung der Abwesenheitszeiten der Kindesmutter bzw. der Lebensgefährtin Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Arbeitsbeginn Arbeitende Wegzeit vom eigenen Haushalt zur Arbeitstelle: Minuten Begründung der Abwesenheit des Kindesvaters bzw. des Lebensgefährten Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Arbeitsbeginn Arbeitende Wegzeit vom eigenen Haushalt zur Arbeitstelle: Minuten

Wegzeit vom eigenen Haushalt zur Arbeitstelle: Minuten Begründung der Abwesenheit des Kindesvaters bzw.

4 6.Wirtschaftliche Verhältnisse Alle Angaben müssen nachgewiesen werden! Einnahmen Antragssteller Ehepartner Lebenspartner 1. Arbeitsverdienst (netto) 2. Arbeitslosengeld I 3. Arbeitslosengeld II 4. Ausbildungsförderung/ BAföG 5. Kindergeld 6. Unterhaltsbeitrag 7. UVG 8 Rente 9. Wohngeld 10. Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung 11. sonstiges Bitte Nachweise der letzten 12 Monate beifügen Kosten der Unterkunft a) eigenes Haus nein ja, siehe Rentabilitätsberechnung Mietbescheinigung b) Kaltmiete /mtl. c) Nebenkosten /mtl. (ohne Heizung) Ausgaben Antragsteller Ehepartner Lebenspartner Hausratversicherung Unfallversicherung Haftpflichtversicherung Gewerkschaftsbeiträge Krankenversicherung Altersvorsorge (Riester)

sonstiges Bitte Nachweise der letzten 12 Monate beifügen Kosten der Unterkunft a) eigenes Haus nein ja, siehe Rentabilitätsberechnung Mietbescheinigung b) Kaltmiete /mtl.

5 Arbeitsmittel Ohne Nachweis 5,20 Euro pauschal Fahrtkosten zur Arbeit Mit öffentlichen Verkehrsmitteln Mit PKW (km zum Arbeitsplatz) Vermögen ja nein Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vollständig ausgefüllt ist und alle erforderlichen Nachweise vorliegen! Ich erkläre, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss. Ich bestätige ausdrücklich, dass ich davon unterrichtet bin, dass ich jede Änderung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen habe. Ich ermächtige Banken und Sparkassen, sowie alle amtlichen und privaten Stellen, dem Jugendamt über meine Arbeits-/ einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu erteilen. Ich bin damit einverstanden, dass die Kosten direkt mit dem Maßnahmenträger abgerechnet werden. (Ort) (Datum) (Unterschrift) (Ort) (Datum) (Unterschrift)

Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.

6 Zur Prüfung der wirtschaftlichen Verhältnisse im Rahmen des SGB VIII und zur ordnungsgemäßen Berechnung werden folgende Informationen und Unterlagen benötigt: Antragsformular Einkommensnachweise: Fotokopien Ihrer Verdienstabrechnungen der letzten 6 Monate (Nettoeinkommen) oder die Bescheinigung über den Arbeitsverdienst (Vordruck). Bei Selbstständigkeit: aktuelle Gewinn- u. Verlustrechnung durch den Steuerberater. Bescheid der Agentur für Arbeit über die Höhe des Arbeitslosengeldes I (ALG I). Bescheid des Jobcenters über die Höhe der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (ALG II). Bitte den vollständigen Bescheid einreichen. Nachweise über Unterhaltszahlungen/Unterhaltsvorschuss. Nachweise über andere Einkünfte, wie beispielsweise Krankengeld, Rentenbescheid, Ausbildungsförderung, Berufsausbildungsförderung. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung. Unterkunftskosten: Mietvertrag oder anliegende Mietbescheinigung. Bei Wohneigentum geben Sie bitte die monatliche Belastung im Antrag an. Wohngeldbescheid. Belastungen: Betreuungsvertrag der Schule oder Bescheid der Stadt/Gemeinde über die Höhe des Elternbeitrages zum Besuch der betreuten Schule. Aktuelle Nachweise über anzuerkennende Versicherungen, wie z.b. die Haftpflicht-, Hausrat-, Unfall-, Familienversicherungen, Beiträge zu Berufsverbänden, zu leistende Unterhaltszahlungen. Unterlagen zurück an: Kreis Paderborn, Jugendamt, Aldegrever Str , Paderborn, Fax: Frau Kirchhoff, Zi. 619, Tel.: , KirchhoffR@kreis paderborn.de Frau Isenbügel, Zi. 619, Tel: , IsenbuegelM@kreis-paderborn.de

Verlustrechnung durch den Steuerberater. Bescheid der Agentur für Arbeit über die Höhe des Arbeitslosengeldes I (ALG I).

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