Antrag auf Staffelung der Kindertagesstättengebühren Antragsteller: Name Vorname Straße Telefon-Nr.

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1 Antrag auf Staffelung der Kindertagesstättengebühren Antragsteller: Name Vorname Straße Telefon-Nr. (Ältestes) Kind, das die Kindertagesstätte besucht Name Vorname Geb.-Datum Kindertagesstätte Weitere Personen der Haushaltsgemeinschaft Name, Vorname Geb.-Datum Verwandtsch.-Verh. Beruf Antragsteller (weitere Personen bitte auf einem gesonderten Blatt aufführen) Einkommen aller Personen der Haushaltsgemeinschaft Anzugeben sind sämtliche steuerpflichtigen und steuerfreien Einkünfte des Jahres vor Antragstellung. Sofern im laufenden Jahr maßgebliche Veränderungen der Einkommensverhältnisse eingetreten sind, geben Sie bitte das aktuelle Einkommen an. Fügen Sie dem Antrag unbedingt Nachweise und Belege über die angegebenen Einkünfte bei. Einkünfte: Mutter Vater weitere Person Brutto-Arbeitsverdienst (auch Mini-Jobs) Einkünfte aus Land- u. Forstwirtschaft Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus Selbstständiger Arbeit Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Einkünfte aus Kapitalerträgen Renten Unterhalt Kindergeld, Kinderzuschlag Wohngeld Entgeltersatzleistungen (z.b. Elterngeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Unterhaltsgeld, Eingliederungshilfe) sonstige Einkünfte (Wenn weitere Personen Ihrer Haushaltsgemeinschaft Einkommen haben, geben Sie dieses bitte auf einem gesonderten Blatt an) Bei Arbeitsverdienst, der nicht der gesetzlichen Kranken-/Pflege- und Rentenversicherungspflicht unterliegt: Es besteht eine freiwillige/private Krankenversicherung (bitte Nachweis beifügen) Es besteht eine freiwillige/private Rentenversicherung (bitte Nachweis beifügen) - bitte wenden -

2 Es werden Unterhaltszahlung aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung geleistet für: Name der unterhaltsberechtigten Person Geb.-Datum Verwandsch.-Verhältnis Unterhalt/Jahr (Bitte Unterhaltstitel (Urkunde, Beschluss, Urteil) und Zahlungsnachweise beifügen) Wohnungsmiete / Belastungen für ein Eigenheim Die Wohnung ist gemietet (Bitte Mietvertrag und Nebenkostenabrechnung beifügen) Die Wohnung/das Haus ist unser Eigentum (Bitte Vordruck "Belastungen für das selbstgenutztes Eigenheim" ausfüllen) Ich versichere hiermit, die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Einverständnis zur Offenbarung personenbezogener Daten ( 67 SGB X): Hiermit ermächtige ich das Jugendamt der Stadt Burgdorf zur Einsicht in die bei der Stadt Burgdorf befindlichen Akten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

3 Belastungen für das selbstgenutzte Eigenheim Für das Haus / die Eigentumswohnung in: Burgdorf, Straße und Hausnummer Eigentümer: Das Haus / die Wohnung wurde bezugsfertig im Jahr: Das Haus / die Wohnung wurde gebraucht erworben: Nein Ja, und zwar im Jahr Schuldzinsen Tilgungsbeträge Grundsteuer Abfallgebühren Abwassergebühren Straßenreinigungskosten Schornsteinfegergebühren Wassergeld Haftpflichtversicherung (Haus/Wohnung) Gebäudeversicherung Gesamtausgaben abzüglich Mieteinnahmen (Miete u. Nebenkosten ohne Heizkosten) abzüglich Eigenheimzulage Jahres-Netto-Belastung monatliche Netto-Belastung (: 12) Jahresbeträge in Ich versichere hiermit, die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

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5 Gebührenstaffel gem. 1 Abs. 3 der Gebührensatzung für die Kindertagesstätten der Stadt Burgdorf ab Kinderkrippe Stufe tägliche Betreuungszeit Einkommensgruppe 5,0 Std. 5,5 Std. 6,0 Std. 6,5 Std. 7,0 Std. 7,5 Std. 8,0 Std. 8,5 Std. 9,0 Std. 9,5 Std. 10,0 Std. 1 bis Einkommensgrenze 144,00 157,00 170,00 183,00 196,00 209,00 222,00 235,00 248,00 261,00 274,00 2 bis 25% über 148,50 162,50 175,50 189,50 202,50 216,50 229,50 242,50 256,50 269,50 283,50 3 bis 50% über 157,00 171,00 185,00 199,00 214,00 228,00 242,00 256,00 270,00 285,00 299,00 4 bis 75% über 169,50 184,50 199,50 215,50 230,50 245,50 260,50 276,50 291,50 306,50 322,50 5 bis 100% über 186,00 203,00 220,00 236,00 253,00 270,00 287,00 303,00 320,00 337,00 354,00 6 mehr als 100% über (Regelgebühr) 216,00 236,00 255,00 275,00 294,00 314,00 333,00 353,00 372,00 392,00 411,00

6 Gebührenstaffel gem. 1 Abs. 3 der Gebührensatzung für die Kindertagesstätten der Stadt Burgdorf ab Kindergarten und Hort Stufe tägliche Betreuungszeit Einkommensgruppe 3,5 Std. 4,0 Std. 4,5 Std. 5,0 Std. 5,5 Std. 6,0 Std. 6,5 Std. 7,0 Std. 7,5 Std. 8,0 Std. 8,5 Std. 9,0 Std. 9,5 Std. 10,0 Std. 1 bis Einkommensgrenze bis 25% über bis 50% über bis 75% über bis 100% über mehr als 100% über (Regelgebühr)