Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge zum Kindergarten gem. 22 SGB VIII ab dem

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1 Gemeinde Wallenhorst Bürgerservice u. Soziales Auskunft erteilt: Rathausallee 1 Zimmer-Nr.: E 9/E 10 Frau Brandebusemeyer Frau Witte Tel.-Nr.: 05407/ bzw Wallenhorst Fax-Nr.: 05407/ Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge zum Kindergarten gem. 22 SGB VIII ab dem a) Hiermit beantrage/n ich/wir für folgende Kinder die Übernahme der Kosten 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Nachname Vorname Geburtsdatum Geschlecht (m/w) Staatsangehörigkeit Anschrift Sorgeberechtigt b) Erklärung zu meinen/unseren persönlichen Verhältnissen Bitte alle Daten Vater Mutter angeben!!! Stiefvater Stiefmutter Nachname / Geburtsname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Status Aussiedler De- facto Flüchtling Asylbewerber Asylberechtigter Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis Familienstand Anschrift Straße PLZ Tel.- Nr. Aussiedler De-facto-Flüchtling Asylbewerber Asylberechtigte Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis

2 c) Im Haushalt leben weitere Personen (z.b. Lebensgefährte, Großeltern, weitere Kinder) Nachname Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsver hältnis zum Kind Einkommen (Art und Höhe) d) Erklärung zu meinen/unseren wirtschaftlichen Verhältnissen: mir/uns stehen folgende Einkünfte zur Verfügung (wenn ein Elternteil allein erziehend ist, dann nur die Angaben des Elternteiles, mit mit dem das Kind/die Kinder zusammen lebt/leben) Lohn, Gehalt (netto) Name und Anschrift des Arbeitgebers Vater Mutter Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, sonstige selbstständige Tätigkeit *) Einkommen aus Vermietung und Verpachtung *) Einkommen aus Vermögen (Zinserträge, Dividenden) Vermögen (z.b. Ersparnisse, Wertpapiere.) Rente, Pension, Vers -Nr : Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld I o.ä.) Stamm-Nr. Leistungsbezug vom Sozialamt (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld o.ä.) Ehegattenunterhalt sonstige Einkünfte Elterngeld, Erziehungsgeld *) Einkommensteuerbescheid beifügen

3 e) Meinen/Unseren Kindern steht/en folgende Einkünfte zur Verfügung: Name: Kindergeld, Kinderzuschlag Unterhalt Unterhaltsvorschuss Renten sonstiges f) Mir/Uns entstehen folgende Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Entfernung zur Arbeitsstätte (in km) die Entfernung lege ich zurück mit öffentlichen Verkehrsmitteln (z.b. Bus, Bahn) mit dem Pkw mit dem Motorrad, Motorroller mit dem Moped, Mofa zu Fuß/mit dem Fahrrad ---- Monatliche Kosten Kosten werden pauschal errechnet Begründung für die Nutzung des Pkw, Motorrad oder Motorroller: g) Ich/Wir habe/n außerdem folgende Ausgaben Monatlicher Betrag Beiträge an Berufsverbände Name der Gewerkschaft: Aufwendungen für notwendige Arbeitsmittel (über 5,20 Euro bitte nachweisen) Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung h) Ich/Wir bewohne/n ein(e) Mietwohnung Gesamtmiete mtl. Mietanteil von Dritten: Eigenheim, Eigentumswohnung (Bitte den beigefügten Vordruck ausfüllen und Nachweise beifügen!) Kaltmiete mtl. monatlich: Nebenkosten mtl. Name Heizkosten mtl. Vorname Stromkosten mtl. Geb.-Datum Mietzuschuss mtl. Beziehung zum Antragsteller

4 i) Ich/Wir habe/n regelmäßige Belastungen aus Darlehens- oder Ratenzahlungsverträgen Kredit für (Grund der Kreditaufnahme) Vertrag vom Zahlungsdauer vom / bis Höhe der aufgenommen Kreditsumme Zinssatz Vertrag Nr. 1 Vertrag Nr. 2 Vertrag Nr. 3 Monatliche Rate j) Ich/Wir habe/n Unterhaltverpflichtungen gegenüber: geschiedenen/getrennt lebenden Ehegatten Kinder, die nicht im Haushalt leben Name Monatsbeitrag Unterhaltstitel vom Eltern Sonstige Ich versichere/wir versichern hiermit die Richtigkeit meiner/unserer Angaben. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir gem. 97 a SGB VIII verpflichtet bin/sind, Auskünfte über meine/unsere wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse zu erteilen und durch Belege nachzuweisen. Darüber hinaus erkläre ich mich/erklären wir uns damit einverstanden, dass Auskünfte für den Zeitraum der Hilfegewährung ggf. von Dritten ( zum Beispiel: Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnortgemeinde) eingeholt werden. Mir/Uns ist bekannt, dass die Beiträge zum Besuch der Kindertagesstätten der Träger der öffentlichen Jugendhilfe nur übernimmt, wenn und soweit mir/uns die Aufbringung der Mittel aus meinem/ unserem Einkommen gemäß 90 SGB VIII nicht zuzumuten ist. Deshalb verpflichte/n ich/wir mich/uns, ab Antragstellung und für die Dauer der Hilfegewährung, alle Änderungen in meinen/unseren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen (z.b. Heirat, Wohngemeinschaft mit dem Kindesvater, Arbeitgeberwechsel, Lohnerhöhungen, usw.), sofort mitzuteilen, da diese Veränderungen unmittelbaren Einfluss auf den vom Träger der Jugendhilfe zu übernehmenden Beitrag haben.

5 Sofern ich/wir die Voraussetzungen nicht mehr erfülle/n und die Beiträge trotzdem weiterhin vom Träger der Jugendhilfe geleistet wurden, verpflichte ich mich/wir uns, die für den entsprechenden Zeitraum zuviel geleisteten Kindergartenbeiträge an die Gemeinde Wallenhorst zu erstatten. (Datum, Unterschrift der/des Antragsteller/s)

6 Damit die Bearbeitung dieses Antrages erfolgen kann, sind alle Einträge im Antragsvordruck mit den entsprechenden Unterlagen zu belegen (Kopien, keine Kontoauszüge), u. a.: a) Belege zu allen Einkünften - Lohn/Gehaltsabrechnungen oder Bescheinigung des Arbeitgebers über den (voraussichtlichen) Nettoverdienst im Zeitraum von 6 Monaten - Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, bzw. Bescheinigung über Mietanteile Dritter - Nachweise über das vorhandene Vermögen und die Einkünfte aus diesem Vermögen - Rentenbescheide (auch der/s Kinder/s) - Bescheide über Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (auch Kinderbetreuungskosten) - Bescheide über Leistungsbezug vom Sozialamt - BAföG-Bescheid - Elterngeld- Erziehungsgeld-Bescheid (Selbstständig Tätige bitten wir, sich bezüglich der erforderlichen Unterlagen mit uns ins Verbindung zu setzen) h) Unterkunftskosten - Mietvertrag - Nachweis über die Höhe der Nebenkosten ohne Heizung und Strom ( Heizkosten und Strom sind mit Familienzuschlag bereits abgegolten) - Nachweis über die Höhe der Heizkosten i) Versicherungspolicen für Hausrat- und Privathaftpflichtversicherung und Versicherungen Riester- Rente// alle anderen Versicherungen wie Unfall-, Berufsunfähigkeits-, Rechtsschutz-, Lebens- und Kfz-Haftpflichtversicherungen können nicht zusätzlich berücksichtigt werden. Sie sind mit dem pauschalen Betrag für den Haushaltsvorstand bzw. mit dem Familienzuschlag abgegolten. Lediglich bei Beamten im öffentlichen Dienst können die private Krankenversicherung, sowie bei Selbständigen die private Krankenversicherung und die Rentenversicherung berücksichtigt werden. j) Kreditverträge aus denen der Zweck der Kreditaufnahme und die Höhe der Belastungen hervorgeht k) Nachweis über Unterhalts- bzw. Unterhaltsvorschussleistungen l) Belege über die Höhe der Fahrtkosten bei Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln m) Nachweis über die Kindergartenbeiträge n) Belege zum Vermögen - Kontoauszüge von Sparbüchern, Festgeldkonten, Vermögensbildenden Leistungen, Aktien, Wertpapiere usw. - Nachweise über Ihre Zinseinkünfte - Kopie des letzten Einkommensteuerbescheides

7 Anlage I Bitte vom Kindergarten ausfüllen lassen! (Name und Anschrift des Kindergartens) Gemeinde Wallenhorst FB Bürgerservice u. Soziales z.hd. Frau Brandebusemeyer Rathausallee Wallenhorst Antrag auf Übernahme der Kindergartenbeiträge für das Kind: Name des Kindes Name der Eltern Beginn des Kindergartenbesuches Datum einer Änderung (z.b. Sonderöffnungszeiten) Der Kindergartenbesuch erfolgt: von Uhr bis Uhr Höhe des monatlichen Kindergartenbeitrages ohne Getränkegeld und Verpflegungskosten Euro Datum, Unterschrift und Stempel des Kindergartens