A N T R A G auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Eingangsvermerk: A N T R A G auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Neuantrag oder Antrag auf Weiterbewilligung nach Umzug 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind/die Kinder a) Geburtsdatum: b) Geburtsdatum: c) Geburtsdatum: vom ersten Tag des Monats der Antragstellung an oder auch schon vor dem Antrag und zwar vom an Staatsangehörigkeit des Kindes/der Kinder: 2. Das Kind ist ehelich außerehelich geboren. Wer ist der gesetzliche Vertreter des Kindes? Falls das Kind außerhalb einer Ehe geboren ist: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt: ja 3. Wo lebt das Kind/leben die Kinder bzw. wer betreut die Kinder hauptsächlich? bei der Mutter beim Vater bei einem Dritten, nämlich Bitte Anlage 1 beachten und ausfüllen 4. Name, Vorname des Elternteils, bei dem das Kind lebt / die Kinder leben: (ggfls. Geb. Name: ) Geburtstag: Geburtsort: Anschrift: (Straße) (PLZ) (Ort) (Staatsangehörigkeit) (Beruf) (Telefon) (Handy) ( ) Familienstand ledig und dauernd getrennt lebend vom anderen Elternteil seit geschieden und dauernd vom anderen Elternteil getrennt lebend verheiratet, aber dauernd getrennt lebend seit geschieden seit: *) verwitwet seit *) in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebend, aber vom Lebenspartner dauernd getrennt lebend seit keine häusliche Gemeinschaft, weil der Ehegatte für voraussichtlich mind. sechs Monate in einer Anstalt lebt, und zwar seit in *) ANTRAG UVG Seite 1 von 4

2 2 5. Besteht eine Beistandschaft? ja, beim Jugendamt, Az.: 6. Wurde die elterliche Sorge gerichtlich geregelt? ja, sorgeberechtigt ist Entscheidung des *), Az. 7. Falls Sie dauernd vom Ehepartner/eingetragenen Lebenspartner getrennt leben: Die beim Finanzamt eingetragene Steuerklasse lautet: 8. Falls Sie nicht freizügigkeitsberechtigter Ausländer sind, haben Sie eine Aufenthalts- oder Niederlassungserlaubnis? Aufenthaltserlaubnis gültig bis: *) Niederlassungserlaubnis gültig bis: *) 9. Name, Vorname des anderen Elternteils: (ggfls. Geb. Name: ) Geburtstag: Geburtsort: Anschrift: (Straße) (PLZ) (Ort) (Staatsangehörigkeit) verstorben am: (Telefon) (Handy) ( ) erlernter Beruf: zzt. ausgeübter Beruf: 10. Wo ist der andere Elternteil beschäftigt und krankenversichert (Name und Anschrift)? Aktueller Arbeitgeber: Aktuelle Krankenkasse: 11. Erhält das Kind/erhalten die Kinder, für das/die Unterhaltsvorschuss beantragt wird, vom anderen Elternteil regelmäßig Unterhalt?, letzte Zahlung am *) ja, in Höhe von monatlich, seit *) 12. Sind Vorausleistungen auf den Unterhalt geleistet worden? ja, in Höhe von am *) *) Bitte bei den gekennzeichneten Fragen entsprechende Belege beifügen ANTRAG UVG Seite 2 von 4

3 13. Wurde auf Unterhalt verzichtet? ja, für die Zeit vom bis 3, weil *) 14. Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch Urkunde, Gerichtsurteil, Gerichtsbeschluss oder gerichtlichen Vergleich oder durch private schriftliche Verpflichtungserklärung/Unterhaltsvereinbarung zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? ja, durch *) 15. Wurde sich in den letzten drei Monaten um Unterhaltszahlungen bemüht? ja, wann? *) Auf welche Weise? mit welchem Erfolg?, warum nicht? Wird das Kind zur Geltendmachung des Unterhaltes anwaltlich vertreten? ja wenn ja, durch wen 16. Falls der andere Elternteil verstorben ist, erhält das Kind Waisenbezüge oder Schadenersatz? wurde beantragt - wann und bei welcher Stelle? ja, von welcher Stelle?, Az.: *) in welcher Höhe? ab wann? 17. Haben Sie weitere gemeinsame Kinder und wo wohnen diese? ja, nämlich Name, Vorname Geburtsdatum: Anschrift: Name, Vorname Geburtsdatum: Anschrift: 18. Haben Sie oder der andere Elternteil weitere nicht gemeinsame Kinder: ja: Sie: der andere Elternteil: Name: Name: Geb. Datum: Geb. Datum: Anschrift: Anschrift: 19. Hat das Kind/Haben die Kinder schon einmal Leistungen nach dem UVG erhalten? ja, von welcher Stelle und für welchen Zeitraum? *) Wurde schon einmal ein Antrag auf Leistungen nach dem UVG gestellt? ja, Unterhaltsvorschusskasse in /am *) *) Bitte bei den gekennzeichneten Fragen entsprechende Belege beifügen ANTRAG UVG Seite 3 von 4

4 4 20. Wird Kindergeld gezahlt? ja, in Höhe von zusätzliches Auslandskindergeld/kindergeldähnliche Leistungen in Höhe von *) Wer erhält das Kindergeld? die Mutter der Vater ein Dritter, nämlich wurde Kindergeld beantragt? ja, bei welcher Stelle? wer hat den Antrag gestellt, mit welchem Erfolg? 21. Wird für das Kind Sozialhilfe/ALG II gezahlt? ja Wird für den alleinerziehenden Elternteil Sozialhilfe/ALG II gezahlt? ja 22. Auf welches Konto sollen die Unterhaltszahlungen überwiesen werden? IBAN: BIC: Geldinstitut: Name des Kontoinhabers: 23. Als Anlagen zu diesem Antrag sind werden beigefügt nachgereicht Geburtsurkunde(n) in Kopie Kopie der Haushaltsbescheinigung (erhältlich bei der Verbandsgemeindeverwaltung) Haftbescheinigung des anderen Elternteils Unterhaltsverpflichtung (Urteil/Gerichtsbeschluss/Urkunde) Scheidungsurteil Kopie der Zahlungsaufforderung durch Antragsteller/Rechtsanwalt Kopie der Unterhaltsklage Quittungen/Kontoauszüge über die letzten drei Unterhaltszahlungen Personalausweiskopie des gesetzlichen Vertreters des Kindes sonstiges Das Merkblatt habe ich erhalten. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit und/oder Straftat geahndet werden kann und zu Unrecht erbrachte Unterhaltsvorschussleistungen von mir zurück gezahlt werden müssen. Ort, Datum Unterschrift *) Bitte bei den gekennzeichneten Fragen entsprechende Belege beifügen ANTRAG UVG Seite 4 von 4

5 ANLAGE 1 zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Fragebogen zur Betreuung des Kindes/der Kinder Name, Vorname des Kindes/der Kinder für das/die Unterhaltsvorschuss beantragt wird: Name, Vorname des Antragstellers: Wird das Kind von Ihnen allein betreut oder ist die Betreuung aufgeteilt? ja, das Kind wird von mir allein betreut, es gibt folgende gerichtliche oder private Regelung *): Der andere Elternteil betreut das Kind regelmäßig jede Woche alle Wochen: montags, in der Zeit von bis Uhr dienstags, in der Zeit von bis Uhr mittwochs, in der Zeit von bis Uhr donnerstags, in der Zeit von bis Uhr freitags, in der Zeit von bis Uhr samstags, in der Zeit von bis Uhr sonntags, in der Zeit von bis Uhr Erläuterungen/sonstige Regelung*): Finden Besuchskontakte des anderen Elternteils mit dem Kind statt? ja, entsprechend folgender gerichtlicher oder privater Regelung*) : Besuchskontakte finden regelmäßig statt: jede Woche alle Wochen montags, in der Zeit von bis Uhr dienstags, in der Zeit von bis Uhr mittwochs, in der Zeit von bis Uhr donnerstags, in der Zeit von bis Uhr freitags, in der Zeit von bis Uhr samstags, in der Zeit von bis Uhr sonntags, in der Zeit von bis Uhr Erläuterungen/sonstige Regelung*): Ort, Datum Unterschrift *) Bitte bei den gekennzeichneten Fragen entsprechende Belege beifügen ANLAGE 1 zum UVG Antrag Seite 1 von 1

6 ANLAGE 2 zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Fragebogen zu den persönlichen und finanziellen Verhältnissen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt Sollten Sie einige Fragen nicht beantworten können, tragen Sie bitte nicht bekannt ein. Name, Vorname der/des Unterhaltspflichtigen: Familienstand der/ des Unterhaltpflichtigen: ledig verheiratet verheiratet, aber getrennt lebend geschieden verwitwet Sonstige Persönliche Daten der / des Unterhaltspflichtigen: Schulausbildung/-abschluss: erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Rentenversicherung: Krankenversicherung: Weitere unterhaltsberechtigte Kinder der /des Unterhaltspflichtigen: Name, Vorname, Wohnort des Kindes: Name, Vorname, Wohnort des Kindes: Name, Vorname, Wohnort des Kindes: Arbeitsverhältnisse der/des Unterhaltspflichtigen in den letzten Jahren Name, Anschrift des Arbeitgebers: beschäftigt von bis ausgeschieden wegen: mtl. Netto Name, Anschrift des Arbeitgebers: beschäftigt von bis ausgeschieden wegen: _ mtl. Netto ANLAGE 2 zum UVG Antrag Seite 1 von 2

7 Selbständige Tätigkeit der/des Unterhaltspflichtigen in den letzten drei Jahren: Name, Anschrift der Firma: die Firma existierte von bis Name, Anschrift der Firma: die Firma existierte von bis weitere Einkommensverhältnisse der/ des Unterhaltspflichtigen neben der eigentlichen Erwerbstätigkeit: Nebenverdienst als: bei Firma: mtl. ca Nebenverdienst als: bei Firma: mtl. ca. Einkommen aus Kapitalvermögen: mtl. ca. Einkommen aus Vermietung/Verpachtung: mtl. ca. Rente von: mtl. ca. Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft: mtl. ca. Schulden der/des Unterhaltspflichtigen: Höhe der Schulden: Grund für die Schulden: Handelt es sich hierbei um gemeinsame Schulden von Ihnen und der/dem Unterhaltspflichtigen? ja Vereinbarung über Schuldentilgung: Vermögen der/des Unterhaltspflichtigen (bitte genau bezeichnen und (Verkehrs-) wert angeben) Grundvermögen: Wohnungseigentum: Bausparguthaben: Lebensversicherung: Sonstiges: Eltern der/des Unterhaltspflichtigen (bitte Name, Geburtsdatum und Adresse angeben): Mutter: Vater: _ Ort, Datum Unterschrift ANLAGE 2 zum UVG Antrag Seite 2 von 2