Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Der Magistrat Stadt Rüsselsheim am Main Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße Rüsselsheim am Main Tel.: Durchwahl: , Frau Tezcan Durchwahl: , Frau Karipidou Durchwahl: , Frau Keiling Durchwahl: , Frau Wild/Frau Werkmann Fax: unterhaltsvorschussstelle@ruesselsheim.de Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) für Kinder von Geburt bis zum 11. Lebensjahr Die Leistungen werden beantragt ab Unterhaltsvorschuss kann unter bestimmten Voraussetzungen längstens für 1 Monat vor Antragstellung beantragt werden. 1. Angaben zum Kind, für das die Leistungen beantragt werden: Familienname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Nr., PLZ, Ort 2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt: Familienname, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Nr., PLZ, Ort Telefonnummer, Handynummer 1

2 Das Kind lebt mit mir in ständiger häuslicher Gemeinschaft Ja Das Kind wird auch vom anderen Elternteil betreut? regelmäßig unregelmäßig an Tagen pro Woche Das Kind befindet sich in Wochenpflege bei Pflegeeltern Verwandten Das Kind ist untergebracht seit in einem Heim oder einer Anstalt Voraussichtliche Dauer: Ich lebe mit dem anderen Elternteil in häuslicher Gemeinschaft ich lebe von dem anderen Elternteil getrennt seit: Aktueller Familienstand: ledig verheiratet verpartnert (Name) verwitwet seit geschieden seit vom Ehegatten getrennt seit 3. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt: Familienname, Vorname Datum Datum Datum (bitte Sterbeurkunde beifügen) (bitte Scheidungsurteil beifügen) (Abmeldebescheinigung erforderlich) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Nr., PLZ, Ort Telefonnummer, Handynummer Arbeitgeber, Firma Name und Anschrift der Krankenkasse Ggf. Arbeitslos oder Rentenempfänger seit: 2

3 Weitere gemeinsame Kinder Familienname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei: Familienname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei: Familienname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei: Zahlt der andere Elternteil regelmäßigen Unterhalt: in welcher mtl. Höhe Übernimmt der Elternteil bei dem das Kind nicht lebt, freiwillige oder vereinbarte Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes beitragen, sind diese Zahlungen ebenfalls als Unterhaltszahlungen anzugeben. Ist der andere Elternteil bereits durch ein Gerichtsurteil, Gerichtsbeschluss, Gerichtsvergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt aufgefordert worden? Nein Ja (Bitte entsprechende Nachweise beifügen) Die letzte Unterhaltszahlung vom anderen Elternteil war: am:.. in Höhe von Euro: Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? Nein Ja Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) anstelle des Unterhaltspflichtigen dem Kind Unterhalt? Nein Ja (Bitte Nachweise beifügen) Der andere Elternteil hat insgesamt im Bewilligungszeitraum folgende Unterhaltszahlungen geleistet: 4. Für Kinder, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind: Ist die Vaterschaft anerkannt oder festgestellt? Ist eine Klage wegen Feststellung der Vaterschaft anhängig? Gericht und Aktenzeichen angeben: 3

4 Haben Sie bereits eine Unterhaltsbeistandschaft in einem Jugendamt eingerichtet? Bezeichnung und Aktenzeichen des Jugendamtes: Ist Ihr Kind in der Ehe geboren, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes?: 5. Unterhaltsrealisierung Haben Sie sich bereits um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am:. In welcher Form: Bitte Kopien der Schriftstücke beifügen. Haben Sie den Unterhalt bereits schriftlich angemahnt:, am:. Haben Sie bereit auf Zahlung von Unterhalt geklagt?, am:. Haben Sie bereits eine Beistandschaft beim Jugendamt beantragt?, am:. Haben Sie bereits Anzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am:. Haben Sie bereits versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am:. Ist ein Rechtsanwalt bereits für Sie tätig? Name und Anschrift Ihres Rechtsanwalts: 4

5 6. Welche Leistungen werden für das Kind gezahlt: Kindergeld Auslandskinderzuschlag Kindergeldähnliche Leistungen Diese Leistungen werden ausgezahlt an: mich den Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt einen Dritten Im Falle des Todes des anderen Elternteils oder Stiefelternteils: Werden Waisenbezüge bewilligt? Wenn ja, seit in Höhe von monatlich Euro 7. Sozialhilfe und Arbeitslosengeld II (ALG II)/Sozialgeld Wurde ein Antrag auf ALG II/Sozialgeld gestellt? Ja, bei welcher Behörde/ARGE: Bitte Kopie Ihres SGB II Bescheides beifügen. Wurde ein Sozialhilfeantrag gestellt? Wenn ja, bei welcher Behörde: 8. Bereits geleisteten Unterhaltsvorschuss Wurde für Ihr Kind bereits Unterhaltsvorschussleistungen bezogen oder beantragt? Wenn ja, Zeitraum und Behörde angeben: Bitte fügen Sie alle bisherigen Bewilligungsbescheide in Kopie bei. 5

6 9. Bankverbindung zur Überweisung der Unterhaltsvorschussleistungen Name der Kontoinhaberin/ des Kontoinhabers: BIC: IBAN: 10. Ergänzende Angaben Erklärung der Antragstellerin bzw. des Antragstellers: Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Unterhaltsvorschussleistungen nach dem UVG von Bedeutung sind, unverzüglich mitzuteilen. Mit ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Für die Auszahlung der Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes auf Datenträger gespeichert. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Fragebogen erfolgt nur an Stellen innerhalb der Verwaltung, die sie zur regelmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeiten liegenden Ausgaben benötigt. Ich bin zudem ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UV mit dem Beistand, Amtspfleger oder Amtsvormund und Sozialleistungsträgern ausgetauscht werden dürfen. JA NEIN Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift Bearbeitungshinweise: Füllen Sie bitte pro Kind einen Antrag aus Fügen Sie alle relevanten Unterlagen in Kopie bei 6