A n t r a g auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 A n t r a g auf Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte dazugehöriges Merkblatt sorgfältig durchlesen, unterschreiben und dem Antragsformular beifügen. Antragsformular deutlich lesbar und vollständig ausfüllen und unterschreiben. Bitte alle Fragen mit ja oder nein beantworten, bzw. Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen. Falls eine der erforderlichen Angaben nicht gemacht werden kann, ist unbekannt einzutragen. In Zweifelsfällen oder bei Fragen ist Ihnen die zuständige Unterhaltsvorschussstelle behilflich. Eingangsstempel Landratsamt Burgenlandkreis Jugendamt/UVG Schönburger Straße Naumburg 1. Die Unterhaltsleistung wird beantragt für das Kind: Name, Vorname (Bitte Rufname unterstreichen.) Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit 2. Wer ist der/die gesetzliche Vertreter/in des Kindes? die Mutter der Vater die Eltern gemeinsam der Vormund 3. Aufenthalt des Kindes Das Kind lebt seit bei seiner Mutter bei seinem Vater in einer Pflegestelle in einem Heim/Internat tagsüber Tag und Nacht bei Bei Zuzug vorige Anschrift des Kindes: Wird das Kind regelmäßig auch vom anderen Elternteil betreut? nein ja (Bitte wöchentliche Betreuungszeit angeben!) 4. Staatsangehörigkeit Das Kind lebt im Bundesgebiet seit Welche Staatsangehörigkeit hat das Kind? Falls eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Ist das Kind im Besitz einer Aufenthaltsberechtigung oder -erlaubnis? deutsch nein falls andere, welche?.. Nachweise beifügen! ja, seit. Falls Spätaussiedler/in: Anerkennung beantragt am: bei: Asylbewerber/in Asylberechtigte/r Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach 15 BVFG stets beifügen; sofern noch nicht erteilt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid. 5. Bei Kindern, deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind oder waren: Die Vaterschaft wurde anerkannt oder festgestellt mit Urkunde oder Urteil vom Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft bei Gericht, Behörde, Az. Gericht, Behörde, Az. Urkunde oder Urteil beifügen! Vaterschaft ist nicht feststellbar, weil Beistandschaft besteht bei Behörde, Az. BLK R

2 2 6. Für das Kind wurden bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt oder beantragt: nein ja, vom Jugendamt für die Zeit vom bis Bewilligungs-/Einstellungsbescheid beifügen! Jugendamt für die Zeit vom bis Jugendamt für die Zeit vom bis 7. Für das Kind werden gezahlt: a) Kindergeld nach dem Bundeskindergeldgesetz nein ja b) Kinderzulagen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschüsse aus den gesetzlichen Rentenversicherungen nein ja c) eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird nein ja d) Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes nein ja e) Waisenbezüge/Schadensersatzleistungen wegen des Todes eines Elternteils/Stiefelternteils nein ja in Höhe von mtl. f) Sozialgeld Arbeitagentur/ nach dem SGB II nein ja beantragt ARGE g) Sozialhilfe Sozialamt/Amt nach dem SGB XII nein ja beantragt für Soziales h) Leistungen der Jugendhilfe nein ja beantragt Jugendamt i) Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz (freiwillig Wehrdienstleistende/Wehrübende) nein ja beantragt Amt für Unterhaltssicherung Name, Anschrift, Az. j) Unterhalt von Anderen (z.b. Großeltern) nein ja in Höhe von mtl. Wer erhält diese Leistungen? der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt das Kind nämlich ein Dritter Falls keine diese aufgeführten Leistungen für das Kind gezahlt wird: Wurde eine dieser Leistungen beantragt? nein ja Wenn ja, welche? Wer hat den Antrag gestellt? Bei welcher Stelle? (Hier ist der Buchstabe einzutragen, mit dem die Leistung gekennzeichnet ist!) Mit welchem Ergebnis? (Bescheid bitte beifügen!) 8. Elternteil, bei dem das Kind lebt: Name, Vorname (Bitte Rufname unterstreichen.) Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Der Elternteil lebt im Bundesgebiet seit Welche Staatsangehörigkeit hat der Elternteil? Falls eine andere als die deutsche Staatsangehörigkeit angegeben ist: Eine Aufenthaltsgenehmigung wurde erteilt: deutsch nein Asylbewerber/in falls andere, welche? Nachweise beifügen! ja, erteilt am Asylberechtigte/r

3 3 Falls eine Aufenthaltsgenehmigung erteilt wurde: Als Saisonarbeiter/in oder Werkvertragsarbeitnehmer/in tätig? nein ja Als Arbeitnehmer/in zur vorübergehenden Dienstleistung vom im Ausland ansässigen Arbeitgeber nach Deutschland entsandt? nein ja Als Angehörige/r der NATO-Streitkräfte oder des zivilen Gefolges im Bundesgebiet stationiert? nein ja Falls Spätaussiedler/in: Anerkennung beantragt am: bei: Nachweise beifügen! Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach 15 BVFG stets beifügen; sofern noch nicht erteilt: Registrierschein oder Aufnahmebescheid. Familienstand ledig seit verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebend seit geschieden verwitwet seit dauernd getrennt lebend vom Scheidungsurteil, Sterbeurkunde, sonstige Nachweise beifügen! Ehegatten anderen Elternteil eingetragenen Lebenspartner Name, Vorname, Geburtsdatum Antrag auf Ehescheidung Auflösung der eingetragenen Lebenspartnerschaft wurde gestellt bei: Gericht, Az. Bevollmächtigter Rechtsanwalt weil dieser für voraussichtlich mindestens 6 Monate in einer Anstalt lebt. Grund: Krankenhausaufenthalt Inhaftierung sonstiger Grund: Name, Anschrift der Anstalt/des Krankenhauses Steuerklasse Bitte kreuzen Sie an, welche Steuerklasse für Sie beim Finanzamt geführt wird: I II III IV V VI 9. Weitere gemeinsame Kinder mit dem Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift 10. Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Name, Vorname (Bitte Rufname unterstreichen.) Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon-Nr. Familienstand ledig seit verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammen lebend seit geschieden verwitwet Als Angehörige/r der NATO-Streitkräfte oder des zivilen Gefolges im Bundesgebiet stationiert? nein ja

4 4 11. Monatliche Unterhaltszahlungen des Elternteils, bei dem das Kind n i c h t lebt (lfd. Unterhalt und/oder Rückstand) Das Kind erhält von dem Elternteil, bei dem es n i c h t lebt, keinen Unterhalt seit weil unregelmäßig Unterhalt am am am am Höhe der Zahlung regelmäßig Unterhalt seit in Höhe von mtl. Vorauszahlungen wurden geleistet i. H. v. für die Zeit vom bis Auf Unterhaltszahlungen wurde verzichtet für die Zeit vom bis Der andere Elternteil wurde von der Unterhaltspflicht freigestellt für die Zeit vom bis Grund: gerichtlicher Vergleich außergerichtliche Vereinbarung Nachweise beifügen! Zahlungen, die unmittelbar zum Nutzen des Kindes erfolgen und insoweit als finanzielle Leistungen zur Deckung des Unterhalts zu werten und dem Kind anzurechnen sind (Beiträge für die Betreuung in Kindertageseinrichtungen und Kindertagespflege einschließlich Verpflegungskosten und Versicherungsbeiträge, Schulgeld, Sportvereinsbeiträge, Beiträge für Freizeitaktivitäten z. B. Musik-, Tanzunterricht u. a., Essengeld, Beiträge zur privaten Krankenversicherung u. a.) Bezeichnung seit in Höhe von mtl. An wen? Kindesmutter 12. Der Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt, wurde durch Gerichtsurteil, -beschluss oder -vergleich oder durch sonstige Urkunde zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet nein ja Nachweis beifügen! Unterhaltsklage gegen diesen Elternteil wurde erhoben nein ja bei Gericht durch den bevollmächtigten Rechtsanwalt durch den Beistand Anschrift, Az. 13. Ein Eltern- oder Stiefelternteil ist verstorben Sterbeurkunde beifügen! Sterbedatum: Das Kind erhält Waisenbezüge aus der Versicherung des verstorbenen Eltern- bzw. Stiefelternteils oder Schadenersatzleistungen Nachweis beifügen! Rentenversicherungsträger in Höhe von mtl. seit ja, von Einmalige Abfindung in Höhe von für die Zeit vom bis nein, Antrag wurde abgelehnt. Derartige Leistung wurde bei Bescheid beifügen! beantragt, aber noch kein Bescheid erteilt. 14. Weitere unterhaltsberechtigte Personen der/des Unterhaltspflichtigen Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis 15. Persönliche und finanzielle Verhältnisse des Elternteils, bei dem das Kind n i c h t lebt Der/Die Unterhaltspflichtige ist derzeit: Schüler(in) / Student(in freiwillig Wehrdienstleistende(r) / Wehrübende(r) Arbeitnehmer(in) selbständig arbeitslos Sozialhilfeempfänger(in) Rentner(in) in Haft (vom bis )

5 5 Arbeitsverhältnisse des Unterhaltspflichtigen Name und Anschrift des Arbeitgebers: beschäftigt von/seit bis ausgeschieden wegen durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb der/des Unterhaltspflichtigen in den letzten drei Jahren Name und Anschrift der derzeitigen Firma: Die Firma existiert seit: durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen der/des Unterhaltspflichtigen Ist die/der Unterhaltspflichtige Geschäftsführer/in einer GmbH? nein ja Weitere oder frühere Firmen? nein ja Name und Anschrift: Sonstige Einkommen der/des Unterhaltspflichtigen Nebenverdienst als mtl. bei der Firma Einkommen aus Kapitalvermögen mtl. Einkommen aus Vermietung und Verpachtung mtl. Rente von Deutschen Rentenversicherung (ehem. LVA, BfA, BVA, Bundesknappschaft, Seekasse) Sonstige: Name, Anschrift des Rentenversicherungsträgers mtl. Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft mtl. Leistungen der Arbeitsagentur/ARGE Bezeichnung Az. mtl. Vermögen der/des Unterhaltspflichtigen Sofern bekannt, näher bezeichnen und (Verkehrs-)Wert angeben! Grundvermögen Wohnungseigentum Bausparguthaben Lebensversicherung Bankguthaben/Depot Sonstiges 16. Die Unterhaltsvorschussleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: IBAN BIC Geldinstitut und Ort Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsvorschussstelle vorgenannte Bankverbindung dem Unterhaltspflichtigen zu gegebener Zeit zum Zwecke der Begleichung des laufenden Unterhalts mitteilen darf. ja nein Wichtige Hinweise: Sofern Sie die Zahlung der Leistung auf ein anderes als Ihr eigenes Konto wünschen bzw. ein fremdes Konto angeben, kann die tatsächliche und rechtzeitige Auszahlung an Sie nicht garantiert werden. Das Risiko der Überweisung auf Fremdkonten tragen Sie allein!

6 6 E r k l ä r u n g In Kenntnis, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von entscheidungserheblichen Tatsachen strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet werden können und zu Unrecht empfangene Unterhaltsvorschlussleistungen ersetz bzw. erstattet werden müssen, wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Alle Änderungen, die für die Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind, werden durch mich unverzüglich mitgeteilt, wie z. B.: der allein stehende Elternteil heiratet, auch wenn der Ehegatte nicht der Elternteil des Kindes ist, der allein stehende Elternteil mit dem anderen Elternteil zusammen zieht, der allein stehende Elternteil eine eingetragene Lebenspartnerschaft nach 1 Abs. 1 LPartG begründet, das Kind nicht mehr oder nicht mehr im erforderlichen Umfang beim allein stehenden Elternteil lebt, das Kind oder der allein stehende Elternteil umzieht oder beide gemeinsam umziehen (auch ins Ausland), jede (neue) Betreuungsregelung/Betreuungsvereinbarung mit dem anderen Elternteil Änderung der Bankverbindung ein weiteres gemeinsames Kind zum anderen Elternteil zieht, der Bedarf des Kindes durch Leistungen nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) gedeckt wird, die Vaterschaft zu dem Kind festgestellt ist, der andere Elternteil durch gerichtlichen oder außergerichtlichen Vergleich von der Unterhaltspflicht freigestellt wird, der andere Elternteil oder Dritte (z. B. Großeltern/Verwandte) Unterhalt für das Kind zahlt oder wenn Unterhalt für das Kind gepfändet wird (auch Rückstand), den Erhalt von unterhalsrelevanten Leistungen (z. B. Kita, KK, Sport- und Musikbeiträge u. a.) für das Kinder ein Unterhaltstitel geschaffen wurde, der bisher unbekannte Aufenthalt des anderen Elternteils bekannt wird oder wenn sich dessen Anschrift ändert, der Vater freiwilligen Wehrdienst leistet/wehrübender ist, für das Kind Halbwaisenrente beantragt oder gewährt wird, das anspruchsberechtigte Kind oder der andere Elternteil verstorben ist, jede Änderung des Aufenthaltstitels. Die für die Auszahlung der Leistungen nach dem UVG erforderlichen Daten werden auf Datenträger gespeichert. Mit einer Übermittlung der Angaben an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen, erkläre ich mich einverstanden. Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschussgesetz habe ich erhalten, gelesen und verstanden. Die UVG-Sachbearbeiterin vervollständigte den Antrag mit meinen gemachten Angaben. Hinweis gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz: Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch I verpflichtet. Ein Anspruch auf Unterhaltsleistungen nach dem UVG besteht gemäß 1 Abs. 3 UVG nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Ort, Datum Unterschrift Folgende Unterlagen sind zur Antragstellung mitzubringen: 1. Kopie der Geburtsurkunde/Abstammungsurkunde vom Kind, 2. Original der Haushaltsbescheinigung - erhältlich auf der Meldestelle - / Meldebescheinigung Unterhaltsverpflichtete/r, 3. Aufenthaltstitel vom Kind/Elternteil, bei dem das Kind lebt, 4. Original Unterhaltstitel - vollstreckbare Ausfertigung, 5. Kopie Vaterschaftsanerkennung, 6. Bewilligungs- und Einstellungsbescheide anderer Jugendämter, 7. Kopie des aktuellen Kontoauszuges über den Erhalt des Kindergeldes, 8. Kopie Personalausweis, 9. Kopie Verzugssetzung an die/den Unterhaltsverpflichtete/n 10. Kopie Scheidungsurteil, 11. Kopie Anwaltsschreiben, 12. Haftbescheinigung oder Krankenaufenthaltsbescheinigung (mind. 6 Monate), 13. unterzeichnetes Merkblatt.