Familienname Vorname Staatsangehörigkeit/en. weiblich. Familienname Vorname Staatsangehörigkeit/en. weiblich

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Aktenzeichen: Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie das Merkblatt sorgfältig durch. Füllen Sie den Vordruck bitte vollständig und deutlich lesbar in Druckschrift aus. Die Leistungen werden beantragt ab dem. Grund der Antragsstellung:. Eingangsdatum: 1. Angaben zum Kind / zu den Kindern, für das / die die Leistung beantragt wird (bitte für jedes Kind eine Kopie der Geburtsurkunde beifügen) 2. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind lebt / die Kinder leben (Antragsteller/in) (bitte Kopie des Ausweises beifügen) Familienname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit/en (Angabe freiwillig) Straße Hausnr. PLZ Ort Telefon (Angabe freiwillig) Familienstand ledig verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft mit monatliches Bruttoeinkommen: (Kopie Verdienstabrechnung beifügen) seit getrennt lebend geschieden verwitwet Beim Finanzamt ist folgende Steuerklasse gespeichert: Bankverbindung (bitte Kopie der Kontokarte beifügen) Name Kontoinhaber/in (falls abweichend von Antragsteller/in) Vorname Name des Kreditinstituts IBAN DE BIC 3. Zusätzliche Angaben bei ausländischen Staatsangehörigen (bitte Kopie des Aufenthaltstitels beifügen) Das Kind ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis seit dem: befristet bis: Nein Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis seit dem: befristet bis: Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist EU-Bürger und das Freizügigkeitsrecht ist nicht entzogen. 4. Weitere Kinder im Haushalt der Antragstellerin / des Antragstellers keine Familienname Vorname Geburtsdatum Bemerkung Familienname Vorname Geburtsdatum Bemerkung Seite 1 von 5

2 5. Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben Familienname Ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Straße Hausnr. PLZ Ort Geburtsort Telefon Familienstand Staatsangehörigkeit/en Der andere Elternteil lebt in einer Anstalt (z. B. Pflege- oder Haftanstalt) Der andere Elternteil ist verstorben ab/seit bis (bitte belegen) am (bitte belegen) Der andere Elternteil ist Das Einkommen des anderen Elternteils ist nicht bekannt. arbeitslos. erwerbsunfähig.. Empfänger von Arbeitslosengeld I. Empfänger von Sozialhilfe bzw. Arbeitslosengeld II. Rentenempfänger. Leistungsbeginn Name der zuständigen Behörde monatliche Bezüge selbständig beschäftigt bei Firma monatliches Erwerbseinkommen Brutto Netto Name der Krankenversicherung PLZ Ort Schulausbildung (Abschluss) Berufsausbildung (Abschluss), Führerschein Berufs-/Arbeitstätigkeit der letzten 6 Jahre (Art, Umfang), Nebenverdienst, Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit Vermögen (z. B. Konto, Sparbuch, Tagesgeld, Lebensversicherungen, Bausparvertrag, Aktienfonds, Kfz, Immobilie, mögliche Erbansprüche), Schulden weitere Kinder des anderen Elternteils: keine 6. Angaben zur Betreuung/zum Besuchsrecht des anderen Elternteils Betreut der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, das Kind auch mit / die Kinder nicht leben, die Kinder auch mit? nein ja (bitte genau erläutern: Stunden / Tag? Jede Woche? An welchen Wochentagen?) Bemerkungen Seite 2 von 5

3 7. Angaben bei Kindern, dessen Eltern bei Geburt der Kinder miteinander verheiratet waren Ist der Ehemann der leibliche Vater des Kindes / der Kinder? nein ja Ist ein Vaterschaftsanfechtungsverfahren anhängig? nein ja Name des Gerichts Aktenzeichen 8. Angaben bei Kindern, dessen Eltern bei Geburt der Kinder nicht miteinander verheiratet waren Die Vaterschaft von ist anerkannt oder festgestellt. (bitte Kopie der Urkunde / des Beschlusses über Vaterschaft beifügen). Die Vaterschaft von ist noch nicht festgestellt, weil Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren ist bereits eingeleitet durch. Die Vaterschaft ist nicht feststellbar. (Es erfolgt noch eine ausführliche persönliche Befragung.). Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes. Ein Vaterschaftsanfechtungsverfahren ist bereits anhängig beim Amtsgericht. 9. Rechtsbeistand (bitte Kopien der letzten Schreiben beifügen) Besteht eine Beistandschaft oder Vormundschaft? nein ja Name des Jugendamts, Sachbearbeiter Aktenzeichen Haben Sie einen Rechtsanwalt / eine Rechtsanwältin beauftragt? nein ja Name Vorname Telefon (Angabe freiwillig) Fax (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Umfasst die Beauftragung des Anwaltes/der Anwältin auch die Geltendmachung der Unterhaltsansprüche? ja nein, 10. Unterhalt 10.1 Unterhaltsverpflichtung Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, durch ein Gerichtsurteil, -beschluss oder vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung zur Zahlung von Unterhalt verpflichtet (bitte Kopien beifügen)? Seite 3 von 5 nein ja, durch Unterhaltszahlungen (bitte belegen) Erhält das Kind / Erhalten die Kinder von dem Elternteil bei dem es nicht lebt / sie nicht leben, Unterhaltszahlungen? nein ja, unregelmäßig. Die letzte Zahlung betrug und ging ein am. ja, monatlich seit dem in Höhe von. Die letzte Zahlung ging ein am. Hat der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt / die Kinder nicht leben, eine Vorauszahlung / Abfindung geleistet? nein ja, am in Höhe von für die Zeit. Haben Sie auf Unterhalt für das Kind / die Kinder verzichtet? nein ja Übernimmt der andere Elternteil Zahlungen oder Sachleistungen, die zur aktuellen Unterhaltssicherung des Kindes / der Kinder beitragen (z.b. Kosten der Unterkunft, Kindergarten-, Schul- oder Vereinsbeiträge, Beiträge für Versicherungen)? nein ja, in Höhe von für. Zahlt ein Dritter (z.b. Großeltern) Unterhalt für das Kind / die Kinder? nein ja, in Höhe von.

4 10.3 Unterhaltsrealisierung (bitte ggf. belegen) Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes / der Kinder Unterhaltszahlungen gegenüber dem anderen Elternteil geltend gemacht? nein ja, Vorgehensweise, Ergebnis die Unterhaltszahlung schriftlich angemahnt? nein ja, am einen Antrag auf Unterhalt gegen den anderen Elternteil beim Amtsgericht eingereicht? nein ja, am eine Beistandschaft beim Jugendamt beantragt? nein ja, am beim Jugendamt eine Beratung in Sachen Kindesunterhalt erhalten? nein ja, am versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils ausfindig zu machen? nein ja, am bekannt Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? nein ja, am 11. Sonstige Einkünfte des Kindes / der Kinder 11.1 Waisenbezüge oder andere Leistungen aufgrund des Todes eines Elternteils / Stiefelternteils Hinweis: Zu den Waisenbezügen zählen insbesondere Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzliche Unfallversicherung oder Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschließlich Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklären. Gleiches gilt für Schadensersatzleistungen, die dem Kind aufgrund des Todes eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden. Erhält das Kind / Erhalten die Kinder eine Waisenrente? (bitte belegen) nein ja ein entsprechendes Antragsverfahren läuft momentan Name der Behörde Antragsdatum Aktenzeichen Hat das Kind / Haben die Kinder eine Vorauszahlung bezogen? nein ja Hat das Kind / Haben die Kinder eine einmalige Abfindung bezogen? nein ja 11.2 Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz (bitte belegen) Wird diese Leistung gewährt? a) ja b) nein c) über den Antrag ist noch nicht entschieden Seit wann wird diese Leistung gewährt? Wer erhält diese Leistung? Wer hat die Leistung beantragt? (nur sofern über den Antrag noch nicht entschieden wurde) a) b) c) Kindergeld kindergeldähnliche Leistung ( z.b. nach dem Recht anderer Staaten) Bemerkungen Seite 4 von 5

5 11.3 Sozialhilfe / Sozialgeld / Jugendhilfe (bitte ggf. Kopie des Bescheides beifügen) Bezieht das Kind / Beziehen die Kinder Sozialhilfe nach dem SGB XII oder Sozialgeld nach dem SGB II oder Leistungen der Jugendhilfe oder Leistungen nach dem Wohngeldgesetz? nein nein, aber ein Antrag wurde gestellt am ja, seit Name der Behörde Sachbearbeiter / in Aktenzeichen 11.4 sonstige Einkünfte des Kindes / der Kinder (z.b. Zins- oder Mieteinnahmen, bitte belegen) nein ja, Unterhaltsvorschuss in der Vergangenheit (bitte ggf. belegen) Hat das Kind / Haben die Kinder schon einmal Unterhaltsvorschuss erhalten? nein ja Wurde ein Antrag auf Unterhaltsvorschuss für das Kind / die Kinder abgelehnt? nein ja, von. 12. Ergänzungen 13. Anlagen Ich bin damit einverstanden, dass dem unterhaltspflichtigen Elternteil meine Bankverbindung mitgeteilt werden darf, wenn dieser bereit ist, Unterhalt zu leisten (ggf. bitte streichen). Ich versichere, dass ich diesen Antrag nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt und alle Angaben vollständig gemacht habe. Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschuss habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen. Auf meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis auf das Merkblatt besonders aufmerksam gemacht worden. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, alle Änderungen zu den Angaben in diesem Antrag, die Auswirkungen auf die Leistung haben könnten, unverzüglich der Unterhaltsvorschusskasse der Stadt Gütersloh mitzuteilen. Eine Verletzung dieser Mitteilungspflicht kann als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden. Ich bin mit der elektronischen Speicherung und Verarbeitung der gemachten Angaben einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit der Wohngeldstelle, dem Jobcenter, dem Beistand, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes / meiner Kinder ausgetauscht werden können. Ich bin damit einverstanden, dass der zuständige Beistand meines Kindes / meiner Kinder die zur Bearbeitung des Unterhaltsvorschussantrages erforderlichen Auskünfte erteilt und entbinde ihn hiermit von den Bestimmungen des 68 SGB VIII (Schutz personenbezogener Daten). Ort, Gütersloh, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Seite 5 von 5