Antrag auf Betreuungsgeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) für Geburten / Adoptionen ab 1. August 2012

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1 Fachbereich Kinder, Jugend und Familie Elterngeldstelle Potsdam Antrag auf Betreuungsgeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) für Geburten / Adoptionen ab 1. August 2012 Das Betreuungsgeld wird im Regelfall ab dem ersten Tag des15. Lebensmonats bis maximal zum 36. Lebensmonat des Kindes gezahlt. Die Bezugszeit ist längstens 22 Monate. Es kann rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate des Kindes vor dem Monat der Antragstellung gezahlt werden. Erklärungen finden Sie im Informations- und Erläuterungsblatt. Kind, für das Betreuungsgeld beantragt wird Bitte Kopie der Geburtsbescheinigung beifügen (bei Mehrlingsgeburten für jedes Kind). Nachname, Vorname(n) Geburtsdatum, -ort Mehrlingsgeburt Zahl der Mehrlinge: Antrag auf Betreuungsgeld für jeden Mehrling bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme: Vorname(n): Elterngeld wurde gewährt: nein, bitte Geburtsurkunde im Original (für Elterngeld) beifügen. ja, unter dem Aktenzeichen: / zahlende Stelle: Elternteil 1 Elternteil 2 1 PERSÖNLICHE ANGABEN (Bitte immer für beide Elternteile ausfüllen.) Anrede Frau Herr Frau Herr Nachname Vorname(n) Geburtsname Geburtsdatum Straße/Hausnummer PLZ/Wohnort Steuer-Identifikationsnr. Zuletzt ausgeübter Beruf Staatsangehörigkeit deutsch (bitte hier eintragen) andere Staatsangehörigkeit: deutsch (bitte hier eintragen) andere Staatsangehörigkeit: Erforderliche Nachweise Nachweis des deutschen Wohnsitzes/gewöhnlichen Aufenthaltes ist erforderlich (z. B. Bescheinigung über die Freizügigkeit für EU-Staatsangehörige [ 5 FreizügG/EU], EG-Ausweis oder Meldebescheinigung, Niederlassungserlaubnis) Andere Staatsangehörigkeit: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) oder Bescheinigung der Ausländerbehörde ist immer erforderlich Wohnsitz/ gewöhnlicher Aufenthalt seit meiner Geburt (Tag/Monat/Jahr) im Ausland seit bis seit meiner Geburt (Tag/Monat/Jahr) im Ausland seit bis Seite 1 von 4

2 Erwerbstätigkeit/ Beschäftigungsverhältnis Anspruch auf Entgeltersatzleistungen Beschäftigt bei Institution der EU bzw. zwischenstaatlicher Einrichtung NATO-Truppe oder ziviles Gefolge Diplomaten, Missionare, konsularische Vertretung Anspruch auf eine dem Betreuungsgeld vergleichbare Leistung im beantragten Bezugszeitraum (Bescheinigung in deutscher Übersetzung beifügen.) Vergleichbare Leistungen nein ja, im Ausland gegenüber überstaatl. Einrichtungen (z. B. Institutionen der EU) gegenüber zwischenstaatl. Einrichtungen (z. B. internationaler Seegerichtshof) 2 KINDSCHAFTSVERHÄLTNIS Kindschaftsverhältnis leibliches Kind/Adoptivkind Bei einem Adoptivkind bitte den Annahme- beschluss des Gerichts beifügen in Adoptionspflege Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen sonstiges Kindschaftsverhältnis: _ (z. B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen nicht sorgeberechtigter Elternteil leibliches Kind/Adoptivkind Bei einem Adoptivkind bitte den Annahme- beschluss des Gerichts beifügen in Adoptionspflege Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen sonstiges Kindschaftsverhältnis: _ (z. B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind) Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen nicht sorgeberechtigter Elternteil 3 BETREUUNG UND ERZIEHUNG IM EIGENEN HAUSHALT Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen ständig ab Geburt zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir im Haushalt ständig ab Geburt zeitweise vom bis nein, das Kind lebt nicht mit mir im Haushalt 4 EINKOMMENSGRENZE Erklärung Das im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes zu versteuernde Einkommen wird die Einkommensgrenze von Euro (Elternpaar, das mit dem Kind in häuslicher Gemeinschaft lebt) Euro (Alleinerziehende) sicher nicht überschreiten. voraussichtlich nicht überschreiten. sicher überschreiten. möglicherweise überschreiten. Beantragen beide Elternteile Betreuungsgeld, gilt die Erklärung für beide Verfahren. Seite 2 von 4

3 5 ANTRAG/FESTLEGUNG DES BEZUGSZEITRAUMS (beantragte Lebensmonate) ACHTUNG: Betreuungsgeld kann in der Regel nur vom ersten Tag des 15. Lebensmonats des Kindes für höchstens 22 Lebensmonate bezogen werden (Rahmenbetreuungszeit 15. bis 36. Lebensmonat). Die einzelnen Betreuungsmonate können nur nacheinander/abwechselnd bezogen werden. Ein dem 15. Lebensmonat vorgezogener Leistungsbeginn ist nur möglich, wenn die Eltern das ihnen zustehende Elterngeld bereits vollständig in Anspruch genommen haben. Bezugszeitraum Ich beantrage Betreuungsgeld für folgende Lebensmonate des Kindes a). bis einschließlich. LM b). bis einschließlich. LM c). bis einschließlich. LM Ich beantrage Betreuungsgeld für folgende Lebensmonate des Kindes a). bis einschließlich. LM b). bis einschließlich. LM c). bis einschließlich. LM 6 AUSSCHLUSS DER BETREUUNG in öffentlich geförderten Tageseinrichtungen/Kindertagespflege Mein/Unser Kind nimmt keine öffentlich geförderte Betreuung (Tageseinrichtung oder Kindertagespflege) in Anspruch. Die Inanspruchnahme einer öffentlich geförderten Betreuung soll/wird (voraussichtlich) ab erfolgen. Bitte Kopie des Betreuungsvertrages falls vorhanden beifügen. Betreuung des Kindes Mein/Unser Kind nimmt eine privat organisierte Betreuung in Anspruch, für die keine öffentliche Förderung besteht; es handelt sich um einen Betreuungsplatz (Kindertagesstätte, Kindertagespflege) im Sinne von 24 Abs. 2 in Verbindung mit 22 bis 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII). Bitte Name und Anschrift der Einrichtung beifügen. Ausnahme/Härtefall 7 KRANKENVERSICHERUNG Mein/Unser Kind wird nicht mehr als 20 Wochenstunden im Durchschnitt des Lebensmonats öffentlich betreut, weil eine schwere Krankheit oder Behinderung eines Elternteils/der Eltern vorliegt oder der Tod eines Elternteils/der Eltern eingetreten ist. Art der Krankenversicherung Ich bin gesetzlich versichert, und zwar pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehöriger mitversichert (Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse) (Mitgliedsnummer) Ich bin privat versichert / Ich erhalte freie Heilfürsorge Ich bin gesetzlich versichert, und zwar pflichtversichert freiwillig versichert als Familienangehöriger mitversichert (Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse) (Mitgliedsnummer) Ich bin privat versichert / Ich erhalte freie Heilfürsorge 8 STATISTISCHE ANGABEN Familienstand / Kinder verheiratet ledig verheiratet ledig Ich lebe mit dem anderen Elternteil unverheiratet zusammen Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: Ich lebe mit dem anderen Elternteil unverheiratet zusammen Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: Seite 3 von 5

4 9 BANKVERBINDUNG Das Betreuungsgeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin: IBAN (wichtig!) BIC (wichtig!) Kontoinhaber (nur wenn nicht Antragsteller) Genaue Bezeichnung des Geldinstituts 10 ERGÄNZENDE ANGABEN Bitte überprüfen Sie, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. Für Rückfragen wäre es besonders hilfreich, wenn Sie uns Ihre Tel. Nr. und - Adresse (freiwillige Angaben) mitteilen. Elternteil 1: Tel. Nr. -Adresse Elternteil 2: Tel. Nr. -Adresse Abschließende Erklärung Ich/Wir werde/n bei Änderung der Verhältnisse die zuständige Betreuungsgeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn das Kind eine öffentlich geförderte Einrichtung oder eine öffentlich geförderte Betreuung gemäß 24 Abs. 2 in Verbindung mit 22 und 23 Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) in Anspruch nimmt der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt gewechselt wird die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird das Kind, für das Betreuungsgeld bezogen wird, nicht mehr von mir betreut und erzogen wird oder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt in Adoptionspflegefällen die Annahme als Kind abgelehnt wird ein Elternteil innerhalb des Bezugszeitraumes ein Beschäftigungsverhältnis in einem EU-Mitgliedsstaat aufnimmt eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt. Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind, für das mit diesem Antrag Betreuungsgeld beantragt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Betreuungsgeld bei einer anderen Behörde für den gleichen Zeitraum gestellt wurde. Uns/Mir ist bekannt, dass unterlassene, wahrheitswidrige oder verspätete Angaben, die für den Anspruch auf Betreuungsgeld von Bedeutung sind, eine Ordnungswidrigkeit darstellen, die mit einem Bußgeld geahndet werden können. Den Nachweis, dass keine öffentlich geförderte Betreuung in Anspruch genommen wird, kann die Betreuungsgeldstelle direkt von der hierfür zuständigen Stelle anfordern. Die Ermächtigung zur Erhebung dieser Daten erteile/n ich/wir unter dem Hinweis auf 67 a SGB X ausdrücklich. Seite 4 von 5

5 Wichtige Hinweise Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß 67 a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes erhoben. Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorliegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach 66 SGB I ganz oder teilweise entziehen oder versagen. Der Antrag ist grundsätzlich von beiden Elternteilen zu unterschreiben (Ausnahmen: z. B. alleiniges Sorgerecht oder Alleinerziehend). Bitte prüfen Sie nochmals, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Sie können damit zu einer beschleunigten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen. Soweit für den Bezug von Betreuungsgeld die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils erforderlich ist, gilt sie hiermit als erteilt siehe Infoblatt unter Anspruchsberechtigung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie auch die Richtigkeit und Vollständigkeit Ihrer Angaben. Ort, Datum Unterschrift des Elternteils 1 Unterschrift des Elternteils 2 Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters oder Pflegers (wenn zutreffend) Anlagen Kopie Elterngeldbescheid (wenn Elterngeld außerhalb von Potsdam gewährt wurde) Anlagen bei Eintritt einer Ausnahme/eines Härtefalls (s. Nr. 6) Seite 5 von 5