Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:

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Leonard Weber
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1 Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt Hilfe nach Kapitel 5 und 7 bis 9 (Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung, Bestattungskosten usw.) Eingangsstempel Landratsamt Miesbach in Form von Kurze Begründung des Antrages, Ursache der Notlage Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden verschiedene Informationen und Unterlagen benötigt. Bitte füllen Sie den Antrag daher vollständig aus und kennzeichnen Sie die jeweils zutreffende Antwort deutlich. I. Persönliche Verhältnisse Angaben zur Person Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand ( wenn geschieden / getrennt lebend dann Angabe Scheidungs- / Trennungstermin ) Staatsangehörigkeit (bei Ausländern Jahr des Zuzugs) Wohnanschrift: PLZ, Ort, Straße, Nr. Telefon / Fax ledig verheiratet verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden getrenntlebend seit: ledig verheiratet verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft geschieden getrenntlebend seit: Schwerbehinderung befristet bis: Grad der Behinderung: Merkzeichen: befristet bis: Grad der Behinderung: Merkzeichen:: Betreuer(in) / bevollmächtigte Person (Name, Anschrift ) siehe Kopie Betreuerausweis/Vollmacht Seite 1 von 6

) Eingangsstempel Landratsamt Miesbach in Form von Kurze Begründung des Antrages, Ursache der Notlage Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden verschiedene

2 Kranken- und Pflegeversicherung Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) pflichtversichert freiwillig versichert privatversichert Krankenversicherung der Rentner familienversichert Name, Anschrift der Krankenkasse Monatsbeitrag weitere im Haushalt lebende Personen Familienname 1 2 Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehörigkeit Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller Beruf Einkommen (z.b. Kindergeld, usw.) Vermögen siehe extra Vermögenserklärung Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) Angaben zu Ihren Eltern / Kindern (Namen, Geb.-Datum, Anschrift, Verwandtschaftsgrad) Derzeit ausgeübte Tätigkeit bzw. erlernter Beruf der Kinder / Eltern Jahresbruttoverdienst der Kinder / Eltern Bestehen Unterhaltsansprüche gegen geschiedene oder getrennt lebende Ehegatten oder Partner(innen) einer aufgehobenen Lebenspartnerschaft? keine Unterhaltsansprüche auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche wurden bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche sind tituliert Unterhalt wird i.h.v. gezahlt keine Unterhaltsansprüche auf Unterhalt wurde verzichtet Unterhaltsansprüche wurden bereits geltend gemacht Unterhaltsansprüche sind tituliert Unterhalt wird i.h.v. gezahlt Seite 2 von 6 )

Beruf Einkommen (z.b. Kindergeld, usw.) Vermögen siehe extra Vermögenserklärung Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) Angaben zu Ihren Eltern / Kindern (Namen, Geb.

3 II. Einkommen im In-/Ausland Art des monatlichen Einkommens Antragsteller(in) (monatlicher Betrag in EUR) Ehe-/Lebenspartner(in) (monatlicher Betrag in EUR) Einkommen aus nicht selbstständiger Tätigkeit (Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung, Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen...) Gewerbe / Handel Land- und Forstwirtschaft Sonstige selbstständige Tätigkeit Vermietung und Verpachtung Leistungen der Krankenkasse Wohngeld Renten / Pensionen ( z.b. Renten wegen Erwerbsminderung, Altersrente, Unfallrente, Landwirtschaftliches Altersgeld, Witwenoder Waisenrente ) Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz Lastenausgleich Leistungen der Agentur für Arbeit Kindergeld Ausbildungsförderung Unterhalt Sonstige Einkünfte ( z.b. Zuwendung von Dritten,...) Art der Zuwendung: Art der Zuwendung: Bitte die entsprechenden Unterlagen (z.b. Bescheide) beifügen. Seite 3 von 6

4 III. Vermögen im In-/Ausland Art des Vermögens Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) Betrag in EUR Betrag in EUR Bargeld (zum Zeitpunkt der Antragstellung) Bank- / Sparguthaben Wertpapiere, Aktien usw. Lebensversicherung (aktueller Zeit-/Rückkaufwert) Wohneigentum (aktueller Verkehrswert) Sonstiger Grundbesitz (aktueller Verkehrswert) Kraftfahrzeug(e) Kilometerstand: Typ: Bauhr: Typ: Bauhr: Kilometerstand: Verkaufswert: Verkaufswert: Staatlich geförderte private Altersvorsorge Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z.b. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteil) Sonstiges Vermögen (z.b. Schmuck, Wertgegenstände ) Bitte den vorgemachten Angaben entsprechende Nachweise (Verträge, Policen, Bankauskünfte, Grundbuchauszüge, usw. ) beifügen. Weitere Anmerkungen zum Vermögen: Seite 4 von 6

Lebensversicherung (aktueller Zeit-/Rückkaufwert) Wohneigentum (aktueller Verkehrswert) Sonstiger Grundbesitz (aktueller Verkehrswert) Kraftfahrzeug(e) Kilometerstand: Typ: Bauhr: Typ: Bauhr:

5 IV. Mögliche Ansprüche gegen Dritte Art der Ansprüche Antragsteller(in) Ehe-/Lebenspartner(in) Vermögensübertragung Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung jeglicher Art, Übergabevertrag, Altenteil, Wohnrecht, Nießbrauch)? Nicht geklärte / strittige / offene Ansprüche Bestehen weitere, noch nicht entschiedene oder offene Ansprüche?, aus/als - der Sozialversicherung - Krankheit - dem Lastenausgleich - Kriegsbeschädigte(r), aus/als - der Sozialversicherung - Krankheit - dem Lastenausgleich - Kriegsbeschädigte(r) - einem Unfall - einem Unfall - Unterhaltszahlungen - Unterhaltszahlungen - Zugewinnausgleich - Zugewinnausgleich - Erbschaft - Erbschaft - Pflichtteilsansprüchen - Pflichtteilsansprüchen - Lebensversicherung - Lebensversicherung - Hausrat-/Haftpflichtvers. - Hausrat-/Haftpflichtvers. - Sterbegeldversicherung - Sterbegeldversicherung - anderem Rechtsgrund - anderem Rechtsgrund Offene Forderungen aus Kaufoder Darlehensverträgen V. Aufwendungen für Lebensversicherung Hausratversicherung Sterbeversicherung Haftpflichtversicherung VI. Wohnverhältnisse Wohnfläche: m², davon: untervermietet: m² monatl. Miete, gesamt: davon: Kaltmiete: Nebenkostenvorauszahlung: Heizungskostenvorauszahlung: Seite 5 von 6

Nicht geklärte / strittige / offene Ansprüche Bestehen weitere, noch nicht entschiedene oder offene Ansprüche?

6 VII. Sonstiges 1.) Wurden bereits früher Sozialleistungen bezogen?, vom bis Behörde: 2.) Wann, woher und aus welchem Grund sind Sie in den Landkreis Miesbach zugezogen? 2.a.) Falls ein Zuzug erfolgte, ist hierher von einer Behörde gezahlt worden? Nur bei stationärer Einrichtungsunterbringung bzw. -entlassung : 3.a.) bei stationärer Einrichtung - Wohnanschrift in den letzten beiden Monaten vor der stationären Unterbringung 3.b.) bei Übertritt von einem Heim oder einer stationären Einrichtung in ein anderes Heim usw. Wann erfolgte erstmals der Eintritt in ein Heim / eine stationäre Einrichtung? Wer war bisher der Kostenträger? Bezeichnung und Ort des Heims / der Einrichtung 3.c.) bei Heim- oder Einrichtungsentlassung Wo und bis wann war die nachfragende Person zuletzt in einer Einrichtung? VIII.Bankverbindung Angaben Antragsteller(in): Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN Kontonummer Bankleitzahl BIC Ich versichere, dass ich auf meine Mitwirkungsverpflichtung gemäß 60 ff SGB I (Sozialgesetzbuch I) hingewiesen wurde und ich mir der Folgen bewusst bin. Mit der Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) oder des gesetzlichen Vertreters/ Bevollmächtigte/r Unterschrift Ehe-/Lebenspartner(in) Der Antrag wurde auf Wunsch im Amt aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt. Unterschrift Antragsteller(in) Unterschrift des Aufnehmenden Seite 6 von 6

Wann erfolgte erstmals der Eintritt in ein Heim / eine stationäre Einrichtung? Wer war bisher der Kostenträger? Bezeichnung und Ort des Heims / der Einrichtung 3.c.) bei Heim- oder Einrichtungsentlassung Wo und bis wann war die nachfragende Person zuletzt in einer Einrichtung?

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