Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

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1 Stadt Bielefeld Aktenzeichen: Amt für Jugend und Familie - Jugendamt - Unterhaltsvorschuss Bielefeld Eingangsdatum: Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Angaben zum Kind (bitte Geburtsurkunde beifügen) deutsch Das Kind lebt seit bei seiner Mutter bei seinem Vater An wie vielen Tagen ist das Kind regelmäßig beim anderen Elternteil? Anzahl der Tage: monatlich wöchentlich Grund der Antragstellung: Das Kind ist ehelich nicht ehelich Die Vaterschaft ist festgestellt nicht festgestellt angefochten Es besteht eine bei: Beistandschaft Amtsvormundschaft Ergänzungspflegschaft Der gesetzliche Vertreter des Kindes ist: die Mutter der Vater Eltern gemeinsam Das Kind erhält Leistungen nach dem SGB II, SGB XII, AsylbLG (sofern Ihr Kind das 12. Lebensjahr vollendet hat, fügen Sie bitte den Leistungsbescheid bei) Kindergeld Auslandskinderzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes Eine Kindergeld ähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebietes von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird Kinderzulage oder -zuschuss aus einer Versicherung (Renten- oder Unfallversicherung) Die Leistung erhält die Mutter der Vater Das Kind hat eigenes Einkommen in Höhe von: Das Kind erhält darüber hinaus Leistungen der Jugendhilfe z.b. Heim- oder Pflegekosten Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz sofern der andere Elternteil zurzeit Wehr- oder Zivildienst leistet: von: 1

2 Das Kind hat das 15. Lebensjahr vollendet und besucht eine allgemeinbildende Schule besucht keine allgemeinbildende Schule erzielt Einkünfte aus Arbeit erzielt Einkünfte aus Vermögen Der andere Eltern- oder Stiefelternteil ist verstorben am: das Kind erhält Waisenrente in Höhe von die Rente wurde beantragt am: der Antrag wurde abgelehnt am: es gibt eine Schadensersatzforderung gegen: Der andere Elternteil zahlt keinen Unterhalt regelmäßig Unterhalt in Höhe von bei: weil: monatlich unregelmäßig Unterhalt am: am: am: am: andere Leistungen (Miete, Stadtwerke, Kindergarten-, in Höhe von: Hort- oder Essensbeiträge und/ oder z. B. Musikunterricht) es sind Vorauszahlungen am geleistet worden in Höhe von Schulden aus der Ehe- / Lebensgemeinschaft ab in Höhe von: Erläuterungen: Wurde Unterhalt festgesetzt? nein, Unterhalt wurde nicht festgesetzt nein, aber Klage ist anhängig nein, aber Klage ist vorbereitet durch meinen Rechtsanwalt ja, durch Urkunde Urteil Vergleich Vertrag In Höhe von: durch ja, eine Pfändung ist eingeleitet Name und Anschrift des Rechtsanwaltes: Der antragstellende Elternteil hat sich im letzten Monat um Unterhaltszahlungen bemüht nein, weil ja Rechtsanwalt eingeschaltet Beistand eingeschaltet per Brief (Einschreiben) Pfändung eingeleitet Sonstiges nur persönlich und/oder telefonisch Abzweigung eingeleitet Für das Kind werden schon Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt nein ja vom Jugendamt Ein Antrag auf Unterhaltsvorschuss ist gestellt beim Jugendamt seit 2

3 Angaben zum antragstellenden Elternteil Telefon: Beruf: deutsch Aufenthaltsgenehmigung: Nein Ja, bis Familienstand: ledig geschieden verheiratet, aber getrennt lebend verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft, aber getrennt lebend verheiratet, aber ohne häusliche Gemeinschaft mit dem Ehegatten, weil dieser für voraussichtlich mindestens 6 Monate in einer Anstalt lebt: Grund: Haft Krankenhaus sonstiges: Art und Höhe meines Einkommens: Wurden Sie von Ihrem ausländischen Arbeitgeber ins Gebiet der Bundesrepublik entsandt? ja nein Name und Anschrift des getrennt lebenden Ehegatten falls nicht Kindesvater bzw. -mutter: Weitere Kinder: (Name und Geburtsdatum) Im Haushalt / leben bei: Name des anderen Elternteils: Die Unterhaltsvorschuss-Leistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: IBAN: BIC: Kontoinhaber: 3

4 Angaben zum Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Telefon: Beruf: deutsch Aufenthaltsgenehmigung: Nein Ja, bis Familienstand: ledig geschieden verheiratet getrennt lebend derzeit beschäftigt bei: Anschrift selbstständig als: Anschrift arbeitslos SGB II / XII Rente Soweit möglich Nachweise beilegen Zuständige Behörde: Höhe des Einkommens ca.: Krankenkasse: besitzt Vermögen Wohneigentum sonstiges besitzt ein Konto: Weitere unterhaltsberechtigte Personen: Nummer BLZ / Geldinstitut Der Elternteil ist Angehöriger der Natostreitkräfte oder des zivilen Gefolges in Deutschland: ja nein Schulabschluss? nein ja Wenn ja, welchen? Beruf erlernt? nein ja Wenn ja, welchen? Erwerbstätigkeit in den letzten zwei Jahren? nein ja Arbeitgeber/in Zeitraum Tätigkeit Monatliche Nettoeinkünfte (ca.) Bestand in den letzten zwei Jahren Beschäftigungslosigkeit, in denen staatliche Leistungen bezogen wurden (Arbeitslosengeld I oder II, Sozialhilfe)? nein ja Wenn ja, welche? Andere Gründe der Beschäftigungslosigkeit (z. B. Therapie, Klinikaufenthalt, Haft)? nein ja Wenn ja, welche und Zeitraum? Bestehen gegenwärtig gesundheitliche Einschränkungen, eine Tätigkeit auszuüben? nein ja Wenn ja, welche? 4

5 Das Merkblatt zum Unterhaltsvorschuss, insbesondere über die Anspruchsvoraussetzungen und Mitwirkungspflichten, habe ich erhalten. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung meiner Mitwirkungspflicht eine Ordnungswidrigkeit darstellt und mit einem Bußgeld von bis zu 1000,00 geahndet werden kann. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht erhaltene Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz zurückgezahlt werden müssen. (Datum, Ort) (Unterschrift) Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz von Bedeutung sind. Für die Auszahlung der Leistung nach dem Unterhaltsvorschussgesetz werden die oben genannten Daten zum Teil auf Datenträger gespeichert und verarbeitet. Eine Übermittlung der Angaben aus dem Antrag erfolgt nur an die Stellen, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Weitergabe der Daten einverstanden. Ich bin auch damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des Unterhaltsvorschussgesetzes mit dem Beistand, dem (Amts-) Pfleger, dem Vormund oder dem Rechtsanwalt meines Kindes ausgetauscht werden können. (Datum, Ort) (Unterschrift) Hinweis: Der tatsächliche Unterhaltsanspruch Ihres Kindes kann höher ausfallen als die Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz. Es besteht für Sie die Möglichkeit, sich über den Unterhaltsanspruch beraten zu lassen. Auch können Sie bei der Geltendmachung des Anspruchs unterstützt werden oder diese im Rahmen einer kostenfreien Beistandschaft dem Jugendamt übertragen. Bitte wenden Sie sich dazu an das Amt für Jugend und Familie - Jugendamt -, Fachbereich Beistandschaften im Neuen Rathaus, 1. Etage, Flur B. Ihre Ansprechpartnerin / Ihren Ansprechpartner können Sie auch an der Information im Neuen Rathaus, Eingang 1, erfragen. 5